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   大连医科大学学报  2019, Vol. 41 Issue (4): 320-324, 347      DOI: 10.11724/jdmu.2019.04.07
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Contents            PDF            Abstract             Full text             Fig/Tab
CT定位下经皮穿刺置管引流在腹部疾病中的临床应用
刘福全1, 石家堃2, 张晓微1, 赵雪锋1, 王贵鑫1, 马振南1    
1. 大连大学附属新华医院 普外科,辽宁 大连 116021;
2. 大连市中心医院 胃肠外科,辽宁 大连 116021
摘要目的 比较CT定位下床旁行经皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage,PCD)术与CT引导下PCD术在腹部疾病治疗中的临床效果及安全实用性。方法 回顾分析2014年1月至2018年12月期间收治的57例行PCD术患者的临床资料,按随机原则分:CT定位下床旁行PCD(CT定位组)和CT引导下行PCD(CT引导组),记录各组穿刺置管时间、腹部症状缓解时间、引流时间、穿刺费用、治愈率及并发症发生率等情况。结果 两组患者均顺利完成PCD术,CT定位组的治愈率为89.29%(25/28),CT引导组为93.10%(27/29),两组间差异无统计学意义(χ2 =0.259,P>0.05)。两组的平均穿刺置管时间、腹部症状平均缓解时间、平均引流时间、术后平均住院时间, 分别为[(20.48±4.67)min vs.(18.52±3.71)min、(1.81±0.74)d vs.(1.74±0.71)d、(12.84±4.25)d vs.(11.78±3.97)d、(12.96±3.55)d vs.(11.85±3.26)d],两组间差异无统计学意义(t=1.710、0.376、0.629、1.078,P>0.05)。在穿刺费用上,CT定位组(578.5±20.08)元,较CT引导组(1501.8±144.73)元明显减少,两组间差异具有统计学意义(t=-32.948,P=0.01)。CT定位组并发症发生率为14.29%,包括穿刺处疼痛1例,托管1例,堵管1例,出血1例;CT引导组并发症发生率为10.34%,包括穿刺处疼痛2例,堵管1例,两组间差异无统计学意义(χ2= 0.205,P>0.05)。所有患者恢复顺利,随访6个月,失访4例,无复发者。结论 CT定位和CT引导下PCD术可达到同等的效果、创伤小、安全实用。虽CT定位下费用低,但技术上要求高,且临床应用范围有一定局限性。
关键词CT定位    CT引导    经皮穿刺置管引流    腹部疾病    
Clinical application of percutaneous catheter drainage under CT-located in the abdominal diseases
LIU Fuquan1, SHI Jiakun2, ZHANG Xiaowei1, ZHAO Xuefeng1, WANG Guixin1, MA Zhennan1    
1. Department of General Surgery, Dalian University Affiliated Xinhua Hospital, Dalian 116021, China;
2. Department of Gastrointestinal Surgery, Dalian Municipal Central Hospital, Dalian 116021, China
Abstract: Objective Compare the clinical effect, safety and practicality of percutaneous puncture drainage (PCD) under CT-located or CT-guided PCD in the treatment of abdominal diseases. Methods Clinical data of 57 patients with abdominal diseases, who underwent PCD treatment from Jan 2014 to Dec 2018, were retrospectively analyzed. The patients were randomly divided into two groups: PCD with the CT-located (CT-located group) and CT-guided (CT-guided group). The puncture catheterization time, relief time of abdominal symptom, drainage time, puncture cost, cure rate and complications rate etc. were compared between two groups. Results PCD was successfully completed in all patients. The cure rate was 89.29% in CT-located group and 93.10 % in CT-guided group; there was no statistically difference between the two groups (χ2 = 0.259, P>0.05). The average puncture catheterization time, the average relief time of abdominal symptoms, the average drainage time and the average postoperative hospital stay were [(20.48±4.67) min vs. (18.52±3.71) min, (1.81±0.74) d vs. (1.74±0.71) d, (12.84±4.25) d vs. (11.78±3.97) d, and (12.96±3.55) d vs. (11.96±3.26) d], respectively in the two groups; there were no statistically differences between the two groups (t=1.710, 0.376, 0.629, 1.078, P> 0.05). In the cost of puncture, the CT-located group was significantly less compared with the CT-guided group [(578.5±20.08) yuan vs. (1501.8±144.73) yuan], and the difference was statistically significantly (t=-32.948, P < 0.01). The incidence complications of CT-located group was 14.29%, including 1 case of pain at the puncture site, 1 case of hosting, 1 case of blockage, and 1 case of bleed; the incidence complications of CT-guided group was 10.34%, including 2 cases of pain at the puncture site, 1 case of blockage, there was no statistically difference between the two groups (χ2=0.205, P>0.05). After treatment, 4 cases were lost for follow-up. All other patients recovered smoothly without relapse during the 6 months of follow up. Conclusions CT-guided PCD and CT-located PCD can achieve the similar effect for the treatment abdominal diseases with the advantages of minimal trauma, safe and practicality. Although the cost of CT-located PCD is lower, it requires high technology and there are some limitations in the scope of clinical application.
Keywords: CT-located    CT-guided    percutaneous catheter drainage    abdominal diseases    

随着介入及影像学技术的进步,且在临床上应用的范围越来越广泛,其中备受关注的经皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage,PCD)术为多种腹部相关性疾病提供多种诊疗手段,如:多种原因导致的腹腔积液、脓肿及肝脓肿等,其具有创伤小、恢复快、疗效确切及并发症低等优势,同时也为疾病的序贯治疗提供指导意义。基于微创治疗理念,PCD技术逐渐代替许多外科引流手术[1],另外对心肺功能不全、恶性疾病晚期及不能耐受麻醉的患者[2],更能显现出PCD术的优势。本研究回顾分析57例行PCD患者的病例资料,比较两种穿刺方式的临床应用效果。

1 资料与方法 1.1 临床资料

选取2014年1月至2018年12月期间大连大学附属新华医院收治的57例腹部行PCD患者的临床资料。按随机原则分两组,CT定位组,男16例,女12例;年龄43~71岁,平均(58.5±12.7)岁;CT扫描脓肿或积液直径(5.0~9.2)cm,平均(7.4±1.5)cm,腹胀腹痛28例,局限性压痛28例,反跳痛21例,白细胞升高24例。CT引导组,男16例,女13例;年龄40~69岁,平均(56.7±10.6)岁;CT扫描脓肿或积液直径(5.0~8.7)cm,平均(7.0±1.3)cm。腹胀腹痛29例,局限性压痛27例,反跳痛20例,白细胞升高25例。病例中腹部病变、积液较局限主要位于肝周、膈下、小网膜囊及吻合口周围等,CT检查可精确病变部位。两组在疾病组成结构上无统计学差异(见表 1)。另外两组病例在性别(χ2=1.14,P=0.53)、年龄(t=4.27,P=0.25)及脓肿或积液直径大小(t=2.59,P=0.33)等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

表 1 两组行PCD的病例构成 Tab 1 Abdominal diseases treated by PCD in two groups  (n)
组别 例数 结直肠癌术后 肝脓肿 胆道术后 胃癌术后 阑尾周围脓肿 胰腺癌术后
CT定位组 28 7 5 5 4 4 3
CT引导组 29 5 7 4 5 4 4
χ2 0.516 0.338 0.177 0.094 0.003 0.125
P 0.473 0.561 0.674 0.760 0.957 0.723
1.2 操作方法

仔细阅览腹部CT扫描图像,调整软组织窗宽、窗位,层距为5 mm,根据脓肿或积液在CT上出现的层面,明确病变的位置、范围大小,并判断其与周围重要血管、肠管及其他脏器等结构的比邻。利用腹部体表解剖标志,如:前正中线、腋中线、剑突及脐部等参照点。CT定位需将体表标志和影像软件的测量工具结合起来,于体表上精确定位穿刺点,模拟测算穿刺角度和深度。取最佳穿刺路径及体位,穿刺路径避开周围血管、肠管及比邻脏器等。所有患者由同组医师完成,签署知情同意书,凝血功能异常、近期有出血性疾病者为穿刺禁忌证。

1.2.1 CT定位组

常规消毒、铺巾、局麻, 按Seldinger法穿刺,于穿刺点处取一长约0.3~0.5 cm切口, 用8Fr的穿刺针,穿刺时嘱屏住呼吸,沿预计进针角度和深度缓慢负压进针,同时注意有无血性液体抽出、患者有无异常表现,见穿刺针抽出液体后再进针2.5 cm左右,但不能超过预测深度,沿穿刺针管置入导丝, 拔出穿刺针管,用扩张器沿导丝扩开皮肤、皮下组织及筋膜,沿导丝置入8~12F多孔引流管于预定位置,缝合固定引流管,连接引流袋。因个体病变位置差异,所以穿刺路径及穿刺点无明显规律(见图 1)。

图 1 CT定位组穿刺前与穿刺后 Fig 1 Before and after PCD in CT-located group
1.2.2 CT引导组

穿刺方法及进针路径同CT定位组,在操作过程中可反复CT扫描确认针尖的位置及方向是否满意,可通过穿刺针进行造影,确保穿刺针至脓肿或积液的中央位置,以保证引流最佳,留置相同管径引流管并固定(见图 2)。

图 2 CT引导组穿刺前与穿刺后 Fig 2 Before and after PCD in CT-guided group
1.3 术后处理

穿刺液留取细菌培养及药敏试验。术后观察患者生命体征、腹部症状及复查生化检查等,观察2~4 h内有无活动性出血、消化道副损伤等并发症,避免脱管,根据病情复检CT观察导管位置及评估引流情况。注意引流管是否通畅,若有堵管者,可调管、通管或更换粗管径导管,肝脓肿或积液有感染迹象时,可用适当剂量甲硝唑冲洗。一般经验性抗感染治疗,待细菌培养后依据药敏结果用敏感抗生素,纠正水电解质酸碱失衡、足量营养支持等治疗。若患者引流后病情不缓解或进行性加重,立即手术干预。本研究中阑尾周围脓肿2例、结直肠癌术后吻合口瘘2例及胰腺癌术后1例穿刺后病情未见好转,中转手术治疗;另有2例胆囊切除术后继发胆总管结石患者穿刺后联合内镜下ERCP和鼻胆管引流治疗。

1.4 拔管指征

临床症状及腹部体征消失,体温恢复至正常范围,引流液变为浆液性、引流量 < 20 mL/d, 且影像检查提示脓肿或积液基本消失,既可拔管[3]

1.5 疗效评价指标

(1) 治愈率:临床症状及腹部体征消失,体温、白细胞计数恢复至正常范围,影像学检查脓腔、积液消失或缩小至90%以上;(2)比较两组患者治愈率、并发症发生率、穿刺置管时间、腹部症状缓解时间、引流时间、术后住院时间及穿刺费用。

1.6 统计学方法

应用统计学软件SPSS 19.0分析,计量资料用x±s表示,组间差异比较采用t检验,计数资料用百分率表示,采用χ2检验,P < 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组治愈率的比较

所有患者均顺利完成PCD术,成功率为100%。CT定位组中有直肠癌术后、阑尾周围脓肿及胰腺癌术后各1例中转手术治疗,治愈率为89.29%(25/28);CT引导组中有直肠癌术后及胆道术后各1例中转手术治疗,治愈率为93.10%(27/29),两组间差异无统计学意义(χ2=0.259,P>0.05),患者均顺利恢复出院。

2.2 两组穿刺置管时间、腹部症状缓解时间、引流时间、术后住院时间及穿刺费用的比较

结果见表 2,虽然CT引导组平均穿刺置管时间短于CT定位导组,符合临床实际情况,但两组间差异无统计学意义(P>0.05);两组的腹部症状平均缓解时间、平均引流时间、术后平均住院时间,分别为(1.81±0.74)d与(1.74±0.71)d、(12.84±4.25)d与(11.78±3.97)d、(12.96±3.55)d与(11.85±3.26)d,两组间差异无统计学意义(t=0.376、0.629、1.078,P>0.05);在穿刺费用上,CT定位组平均花费(578.5±20.08)元较CT引导组平均花费(1501.8±144.73)元明显减少,且两组间差异具有统计学意义(t=-32.948,P<0.01)。

表 2 两组行PCD的各项指标比较 Tab 2 Comparison of PCD clinical factors between two groups
组别 例数 穿刺置管时间(min) 腹部症状缓解时间(d) 引流时间(d) 术后住院时间(d) 穿刺费用(元)
CT定位组 28 20.48±4.67 1.81±0.74 12.48±4.25 12.96±3.55 578.5±20.08
CT引导组 29 18.52±3.71 1.74±0.71 11.78±3.97 11.85±3.26 1501.8±144.73
t 1.710 0.376 0.629 1.078 -32.948
P 0.093 0.709 0.532 0.286 0.000
2.3 两组穿刺后并发症的比较

结果见表 3,CT定位组并发症发生率为14.29%,包括穿刺处疼痛1例,托管1例,导管打折堵管1例,穿刺口出血1例;CT引导组并发症发生率为10.34%,包括穿刺处疼痛2例,脓液粘稠堵管1例,但两组间差异无统计学意义(χ2=0.205,P>0.05)。所有患者恢复顺利,随访6个月,失访4例,无复发者。

表 3 两组并发症发生率的比较 Tab 3 Comparison of complications between two groups  (n)
组别 例数 疼痛 托管 堵管 出血 合计(%)
CT定位组 28 1 1 1 1 4(14.29)
CT引导组 29 2 0 1 0 3(10.34)
χ2 0.205
P >0.05
3 讨论

随着医疗技术的不断发展,疾病的诊疗手段逐渐向着创伤小、简便易行及多样化的趋势发展,基于快速康复理念的提出,不仅患者受益,也得到临床医生的认可[4]。在肝脓肿、腹部术后并发症(腹腔积液或脓肿、吻合口瘘)等疾病的治疗上传统外科干预逐渐被创伤小、疗效快的穿刺技术替代。影像学检查在疾病诊疗上不可缺少,可清楚明确病变的位置、大小以及比邻脏器的情况,另外可帮助精确定位穿刺点、进针方向及穿刺路径和深度,因此介入技术逐渐被作为首选方式。目前虽然外科处理各种原因导致的腹腔积液或脓肿的手段明显下降,不能表明该方式已被淘汰,而外科干预的价值体现在为穿刺技术保驾护航。本文有5例患者穿刺无效后采取外科干预,预后比较理想,因此其重要性不容忽视。有研究表明,PCD术在许多方面较传统手术有明显优势,介入技术具有创伤小、康复快、治愈率高及并发症少等特点,且患者住院时间、医疗费用也显著降低[5-6],与本研究结果相符,这些都充分展现了微创的治疗理念。另外PCD技术也为复杂疾病的诊断提供一种方法。

CT定位或CT引导下行PCD术成功率近100%,尤其对急重者来说症状缓解立竿见影,精神状态、生命体征及腹部症状等情况短期内明显改善。但两种穿刺方式各有优势和不足,CT定位床旁行PCD的优势有:前期准备相对简便、节省医疗资源、明显降低诊疗费用及医生免受X线辐射,在医疗设备有限的基层医院,更便于开展此技术;然而CT定位下PCD最大的缺点是盲操作、依靠手感,容易引起腹腔内脏器官副损伤[7];一方面对于病变位置深、周围重要脏器多等复杂的患者穿刺谨慎;另一方面,技术上根据设定的穿刺点、路径及角度,需要有经验的医师完成穿刺操作,理论上与CT引导下行PCD相比安全性及有效率存在差异,但目前无相关结论需进一步证实。CT引导[8]下PCD术的优势:在直视下进行操作,更安全可行、治愈率及成功率高、并发症发生率更低;病情复杂者也可以顺利完成穿刺;而CT引导下的缺点主要是患者和医生接受长时间X线辐射,尤其是技师长期在这种环境下,身体受辐射蓄积量逐渐增大,可引起不可逆的危害,另外治疗费用相对高,与反复检查费、穿刺手术费、穿刺耗材费及造影剂等相关。本研究中CT定位和CT引导两种方式可以互补不足。因此,临床医生必须熟悉掌握每种技术的适应证、优缺点,这样在诊疗工作中才能择优选择,最终让患者受益。

本研究回顾分析57例行PCD患者的资料,结果显示,与CT定位组相比,CT引导组在治愈率、穿刺置管时间、腹部症状缓解时间、引流时间、术后住院时间方面略有优势,但二者间差异无统计学意义,可能与研究的样本量少误差大有关,需进一步深入探讨研究。在穿刺费用上,CT定位组的花费少于CT引导组,两组差异有统计学意义,CT定位组明显降低了穿刺费用,节约医疗资源,相对减轻患者的经济负担。但需要注意的是,CT定位PCD术是盲操作、依靠临床经验,具有一定的局限性,并非完全适用于所有的肝脓肿、术后需要穿刺处理的并发症,对于重症、复杂的病例,CT引导下PCD术更能体现出优势。所以,临床上应严格把握适应证,依据个体化病情,选择合理、可行的治疗方案。

PCD术作为一种诊疗手段, 不可避免引起相应并发症,如:出血、气胸、消化道屡或穿孔、败血症等,甚至危及生命,文献报道并发症的发生率为8~10%[9],与穿刺相关的病死率为0.7%。此外引流管本身也可引起并发症[7, 10], 例如:(1)消化道瘘,因引流管直接接触刺激肠管引起;(2)肠粘连、肠梗阻, 引流管在腹腔内作为异物刺激肠管、腹腔而致肠粘连;(3)引流管脱出或落入腹腔, 与引流管固定不牢、病人改变体位及导管质量有关;(4)腹腔感染, 细菌沿引流管逆行入腹腔引起感染。本研究中有出血、脱管、穿刺点疼痛及堵管等并发症出现,对患者的预后未造成严重影响。

本研究显示导管的型号、脓肿或积液的性状是影响引流效果的关键因素[11-12]。采用直径≥8F的导管、脓肿或积液稀薄者的疗效较好,此外多孔、多导管引流也是影响引流的重要因素,具有恢复期短、引流放置时间短及降低总治疗费用等优势。CT值高时脓肿或积液粘稠,相反积液稀薄CT值低,堵管的机率明显降低,若堵管时用少量生理盐水缓慢通管,适量的甲硝唑溶液冲洗脓腔,避免因冲洗导致病情恶化、进展。对性状粘稠及包裹局限的脓肿或积液可适当负压引流。本研究中有多例引流不畅, 经通管、调管后病情无缓解并加重者转行外科手术。提示我们尽量选用多孔、粗管引流,必要时多管引流,即便穿刺引流不理想也为患者后续治疗赢取宝贵时间和明确诊断。穿刺液留取培养、药敏实验,阳性结果可明确细菌种类, 为临床指导抗生素的应用提供理论依据。

综上所述,PCD的疗效确切,具有创伤小、恢复快、安全可行及并发症发生率低等特点[13-15],尤其对老年及不能耐受麻醉的群体更有优势。在提倡微创医疗、快速康复治疗的当今,PCD技术值得更加广泛的推广。看似PCD方法操作简单、易掌握,但实际上操作者应具备娴熟的穿刺技能及丰富的临床经验等综合能力。但CT定位下PCD术在临床上的应用有一定局限性,并不适用于所有的肝脓肿、腹腔积液或脓肿的患者,应根据个体化进行选择。本研究覆盖病例类型、数量有限,今后需要进一步深入的研究,才能更加客观地评价两种穿刺方法的疗效的差异。

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刘福全, 石家堃, 张晓微, 赵雪锋, 王贵鑫, 马振南
LIU Fuquan, SHI Jiakun, ZHANG Xiaowei, ZHAO Xuefeng, WANG Guixin, MA Zhennan
CT定位下经皮穿刺置管引流在腹部疾病中的临床应用
Clinical application of percutaneous catheter drainage under CT-located in the abdominal diseases
大连医科大学学报, 2019, 41(4): 320-324, 347.
Journal of Dalian Medical University, 2019, 41(4): 320-324, 347.
通信作者
马振南,主治医师。E-mail:mazhennan 8888@163.com.

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