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   大连医科大学学报  2019, Vol. 41 Issue (4): 382-384      DOI: 10.11724/jdmu.2019.04.21
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疝修补切口子宫内膜异位症恶变1例
曾宇, 黄家珍, 赵琳    
大连医科大学附属第二医院 妇产科,辽宁 大连 116027
关键词疝修补切口    子宫内膜异位症    恶变    
1 临床资料

患者,35岁,2017年6月23日以“发现盆腔包块3年,右下腹疼痛1天”为主诉入大连医科大学附属第二医院妇科。患者无明显诱因出现右下腹痛,不伴肛门坠胀感,无进行性加重。未婚、未育、无性生活史,月经规律,5/25天,痛经(+)可忍受,LMP:2017年6月17日。既往史:10年前行右侧腹股沟斜疝补片修补术。腹部检查:右侧腹股沟处可见疝气切口,疝气修补切口处隆起,周边可触及边界不清肿物,明显触痛,拒按。肛诊:子宫中位,略增大,无压痛,右附件区可触及一包块下极,边界清,轻压痛,左附件区未触及异常。盆腔及腹壁超声示:子宫稍大,轮廓清晰、光滑,前后壁回声欠均匀,内膜厚0.6 cm,右卵巢未探及,右附件区混合回声,大小5.7 cm×4.3 cm,边界清,内见密集点状回声,可见少许强回声。左附件区及其周围未见异常回声,盆腔积液1.2 cm。右侧腹股沟区切口后方补片周围低回声,大小4.3 cm×2.6 cm,局部边界欠清,内回声不均匀,未见明显液性暗区,周边见血流信号,增加腹压低回声大小未见明显改变。盆腔CT提示:右侧盆壁见类圆形软组织密度影,范围27 mm×36 mm,CT值约40 Hu。阑尾腔内粪石,右侧盆腔及双附件区异常密度影。患者入院后下腹痛逐渐集中在右侧腹部切口周围,进行性加重无法忍受,口服止痛药物已无法减轻疼痛,遂行右侧髂腹股沟及髂腹下神经阻滞神经组织+置管连续镇痛,止痛效果仍不佳改为予硬膜外腔置管+连续镇痛对症止痛,同时查肿瘤标记物:CA125:44.67 KU/L。行腹股沟肿物穿刺术,病理结果回报:送检物为增生的纤维组织,其中散在少许几个腺上皮细胞伴细胞异型,局部可见凝固性坏死,倾向于腺癌,卵巢来源可能性大,免疫组化:异型的上皮细胞CK7(+)、CK20(-)、ER(+)、PR(+)、WT-1(-)、PAX-8(+)、CEA(-)、Vimentin(-)、P53(+)、Ki67指数(+, 30%)。故主要诊断为腹壁疝修补部位肿物转入急腹症外科治疗。2017年7月16日急腹症外科联合妇产科行“腹股沟恶性肿物切除+深部异物取出+右腹股沟疝无张力修补+腹腔镜阑尾切除+肠粘连松解+腹腔引流术+腹腔镜下右卵巢巧克力样囊肿剥除术+盆腔粘连松解术”,其中切除腹壁恶性肿物范围为肿物边缘2 cm,手术过程顺利,切除肿物大小约15 cm×10 cm(图 1),术后病理结果回报:(腹股沟肿物):高-中分化腺癌,免疫组化结果提示子宫内膜样腺癌(Ⅰ级),间质纤维组织增生,伴陈旧性出血及异物巨细胞反应(图 2),考虑子宫内膜异位症癌变。免疫组化:肿瘤细胞ER部分(+),PR(+),P53散在(+),WT-1(-),CR(-)。(右侧卵巢囊肿囊壁):子宫内膜异位囊肿。(阑尾):慢性阑尾炎。术后诊断:(1)腹壁(疝修补切口)子宫内膜异位症癌变,(2)右股疝无张力修补术后,(3)右卵巢巧克力囊肿,(4)慢性阑尾炎。患者出院后予亮丙瑞林3.75 mg每4周1次皮下注射,共注射6针,出院后1年定期复查超声未见明显异常,监测CA125波动于9.50~18.74 KU/L,复诊至2019年3月腹壁及盆腔无复发迹象。

图 1 腹壁肿物大体标本 Fig 1 Gross specimen
图 2 腹壁肿物镜下所见 Fig 2 Pathological section
2 讨论

腹壁子宫内膜异位症是指在腹壁内存在具有生长功能的子宫内膜组织,它的主要临床表现是腹壁肿块伴有或不伴有周期性腹痛,该病发病率低, 在所有子宫内膜异位中占0.03%~3.5%[1]。而腹壁子宫内膜异位症主要发生在脐部瘢痕及腹部以前切口的瘢痕,尤指剖宫产瘢痕、腹腔镜及阑尾切除术中的瘢痕,发生在疝修补切口处极为罕见。腹壁子宫内膜异位症的恶变率 < 1%,Matsuo等于1998年首次报道了第1例切口子宫内膜异位症恶变[2]。大多数子宫内膜异位症恶变发生在卵巢, 约占到81.9%, 其余18.1%发生在卵巢之外的部位, 发生在剖宫产瘢痕只占0.9%,而发生在疝修补切口则更为罕见[3]。截至2017年,全世界有关腹壁子宫内膜异位症恶变文献报道的例数不到30例[4]。有研究表明,子宫内膜异位症超过8年的患者的恶变率为病程低于8年的患者的7.652倍,而病程10年以上的子宫内膜异位症患者的恶变率比病程不到10年的患者升高20%以上[5]。子宫内膜异位症恶变患者临床表现主要为下腹胀痛以及盆腔包块,这两种症状在女性中极为常见,故多不引起重视,极易延误病情[6]。需要警惕恶变的情况如下:(1)肿块直径>10 cm,或短期内肿块增长迅速;(2)疼痛持续或进行性加重;(3)影像学检查有恶性倾向;(4)血清CA125显著升高(>200 U/mL)[2]。本例患者有痛经史,10年前有疝气手术史,疝气切口处可触及包块且有压痛应考虑腹壁子宫内膜异位症可能,且患者疼痛持续,入院后进行性加重伴有CA125升高,应警惕恶变可能,而诊断的金标准为病理诊断。目前世界上公认的该疾病病理诊断标准如下:(1)癌组织和异位子宫内膜存在于同一病灶中;(2)组织学相关;(3)排除其他原发肿瘤的存在;(4)显微镜下观察异位内膜恶变迁移的形态学证据[7]。而本例术后腹股沟肿物病理结果提示:子宫内膜样腺癌(Ⅰ级),间质纤维组织增生,伴陈旧性出血及异物巨细胞反应。根据临床表现、辅助检查以及病理结果,该患者疝修补切口子宫内膜异位症恶变的诊断明确。目前为止,手术切除是腹壁子宫内膜异位症首选治疗,研究表明1 cm的手术切缘是必要的,恶性病人应扩大手术范围,行根治性切除,从而可减少复发率,但肿物切除范围以及是否切除区域淋巴结(腹股沟淋巴结)仍没有统一标准,报道的30例病人中淋巴结清除的例术暂无统计。术后是否继续治疗以及治疗方法选择意见不一,还有待进一步探讨。局部放疗可能引起严重的皮肤反应甚至坏死,应谨慎[8-9]。有研究表明子宫内膜异位症的恶变和雌激素之间有很大的相关性,因此使用大剂量黄体酮和抗雌激素药物或使用促性腺激素释放激素激动剂可以改善患者的预后[10]。本例手术切缘为2 cm,术后病理提示切缘阴性,符合根治性切除标准,术后未行放化疗而联合激素治疗,疗效佳。腹壁缺损重建常是外科医生面临的难题。研究表明,对于腹壁子宫内膜异位症术后的腹壁缺损而言,补片修复优于传统修复。当腹壁缺损≤4 cm时,传统缝合较为简单而且经济,手术后无明显排斥风险。然而,当腹壁缺损>4 cm时,补片修复的伤口愈合佳且术后并发症明显少于传统缝合[11]。同时,一些研究表明,无张力补片对腹壁子宫内膜异位症患者有效,无不良反应[12]。故我们认为对于腹壁缺损较大、对合困难者, 可借助补片修补腹壁缺损, 由此可减少子宫内膜异位症复发及腹壁切口疝的发生。而对于腹壁子宫内膜异位症恶变的患者是否应该用补片对腹壁缺损进行修补无经验借鉴。对本例患者腹壁缺损的处理我们借鉴腹壁子宫内膜异位症的处理,其疗效仍有待时间的考证。有文献报道,腹壁子宫内膜异位症恶变的患者5年生存率为10%~100%[13],而术后随访时间及次数目前也没有标准。参照妇科常见肿瘤术后随访,给与该病人制定的随访计划如下:术后半年每4周随访1次(注射亮丙瑞林),半年后改为3月1次,第2年后每4~6个月1次,第5年后每年1次。卵巢子宫内膜异位症恶变通常认为可以参照卵巢癌的治疗原则,而由于腹壁子宫内膜异位症恶变的发生率极低,至今尚无标准治疗方案,如何有效治疗和随访尚需积累更多的经验。本例的治疗方法及随访方式或可为临床工作提供一定的借鉴。

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文章信息

曾宇, 黄家珍, 赵琳
疝修补切口子宫内膜异位症恶变1例
大连医科大学学报, 2019, 41(4): 382-384.
通信作者
赵琳,主任医师。E-mail:zhaolin5517@hotmail.com.

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