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   大连医科大学学报  2020, Vol. 42 Issue (3): 286-288      DOI: 10.11724/jdmu.2020.03.21
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肺癌指骨转移1例
刘永海1, 商萌萌2, 杨山1, 冯彦斌1, 高文山1    
1. 河北大学附属医院 骨科, 河北 保定 071000;
2. 河北大学附属医院 神经内科, 河北 保定 071000
关键词肺癌    指骨转移    鉴别诊断    
1 临床资料

患者,女,68岁。因左手环指疼痛肿胀6个月于2018年4月2日就诊于河北大学附属医院。患者诉入院6个月前无明显诱因出现左手环指肿胀、疼痛,以环指中节末节为著。曾于当地医院诊断为:左手环指骨髓炎,行清创引流术,术后症状无明显缓解。患者为求进一步治疗至我院,门诊以“左手环指末节骨质破坏待查”收入院。查体:左手环指末节肿胀, 较对侧环指明显增粗,呈灰黄色。触之皮温稍高,未见破溃。指甲内侧缘可见血痂,指腹部明显压痛,环指屈曲活动受限,余各指查体未见异常。辅助检查:X线示左手环指远节指骨膨胀性改变,其内见点状及条状致密影,其周围软组织肿胀。左肺上叶见类圆形结节影,其内隐约可见点状高密度影。胸部CT示左肺上叶占位,并伴有毛刺、胸膜凹陷征。见图 1。影像学意见:(1)左手环指远节指骨感染;(2)左手环指远节指骨内生软骨瘤;(3)左肺上叶占位性病变,考虑结核瘤。诊断:左手环指末节骨质破坏。因患者左手环指末节骨质破坏,考虑骨髓炎可能性大,但仍不能除外恶性肿瘤。完善术前检查后,于2018年4月4日局麻下行左手环指中节截骨术。术后病理回报:(左手残端)真皮,皮下组织及骨组织可见转移性腺癌,结合免疫组化结果建议进一步检查肺部;切缘未见癌。见图 2。术后患指定期换药,愈合良好,因患者自身原因未行进一步治疗,于2018年4月13日出院。出院后半个月电话随访,家属表示患者已确诊为肺癌,具体治疗方案不详。

A:胸片可见左肺上叶类圆形高密度影;B:胸部CT可见左肺上叶占位,并伴有毛刺、胸膜凹陷征;C:手部X线可见左手环指末节骨质破坏,软组织肿胀 图 1 影像学检查 Fig 1 Imaging examination
A:真皮、皮下组织及骨组织可见转移性腺癌(HE×40);B:CK7(+);C:NapsinA(+);D:TTF-1(+) (SP×40) 图 2 病理及免疫组化 Fig 2 Pathology and immunohistochemistry
2 讨论

原发性支气管肺癌是最常见的恶性肿瘤之一。有研究统计,我国原发性肺癌的发病率及死亡率已居所有恶性肿瘤之首[1]。由于发病隐匿,早期症状体征不典型,待确诊时已有约50%患者为晚期(Ⅳ期),并且多数患者发现时伴有肺外转移。其中以骨转移最为多见。肺癌骨转移发生率为30%~40%,好发部位在脊柱和躯干骨近端。发生于脊柱者占50%,股骨占25%,肋骨和胸骨占12%[2]。但是以指骨转移为首发症状的原发性肺癌极为罕见,有文献统计,自1991年至2007年各类文献报道的以指骨转移为首发症状的患者仅23例[3],另有学者统计,在2001例肺癌转移中,发生于手指骨的只有5例,占比0.25%[4]。国外资料表明癌症患者约30%发生骨转移,但只有0.1%~0.3%转移到手部[5]。如果患者以指骨转移为首发症状就诊,确诊属于肺癌骨转移时,病情往往已发展至晚期,因此预后不佳,中位生存期为12.6个月[6-7]

单纯手指肿胀,诊断多从感染性及肿瘤性疾病两方面考虑。肺癌导致的指骨转移临床特点为手指软组织肿胀,伴或不伴疼痛,颜色发深,触之皮温大多不高,合并感染时可能升高;影像学可见溶骨性骨质破坏,侵蚀,部分可有骨膜反应等[6]

感染性疾病以脓性指头炎和骨髓炎最为多见。脓性指头炎是手指末节掌面的皮下化脓性感染,致病菌多为金黄色葡萄球菌。初起时因感染可导致组织肿胀,形成压力很高的脓腔。不仅可以引起非常剧烈的疼痛,还能压迫末节指骨的滋养血管,引起指骨缺血、坏死。此外,脓液直接侵及指骨,也能引起骨髓炎,导致影像学上指骨骨质的变化。指骨骨髓炎多由软组织感染或外伤后感染侵犯骨与关节所致。全身感染中毒症状往往较轻,而局部病变手指表现为肿胀、压痛。急性骨髓炎早期X线表现为骨小梁模糊,磨玻璃样改变,骨质增生不明显,可见骨膜反应,呈层状或形成骨膜三角,密度较淡。单纯在影像学上不易与转移瘤区分,需结合其他化验检查来鉴别[8]

伴骨质破坏的手部肿瘤中,良性多见,恶性少见;单发多见,多发少见。良性骨肿瘤中以内生性软骨瘤最为多见。手近节指骨是最好发部位,约占40%~50%,其次是掌骨、中节指骨,各指的发病率又以中指最多[9]。典型影像学表现为指骨骨髓腔扩大,骨皮质变薄,若出现软骨基质钙化则可见透亮的骨髓腔内点样、砂砾样高密度影[10]。大多数内生软骨瘤根据以上影像学特征,诊断并不困难。

恶性肿瘤中以黑色素瘤最多见,其次为鳞状细胞癌、转移癌等。但恶性肿瘤在手部肿瘤中比例极低,文献报道综合占比约为0.5%~4.5%[11-12]。良性肿瘤虽多见,但大多行手术即可取得良好效果。恶性肿瘤预后差,且占比低,临床医生容易因经验不足而漏诊误诊。本例患者在当地医院即被误诊为骨髓炎,行清创引流术。来我院后术前X线结果亦误诊为左手环指远节指骨内生软骨瘤。因此,临床中如遇到此类患者,应充分考虑到病因的复杂性,完善的术前准备极为重要。怀疑恶性时,更应及时做病理检查,以期早期诊断,为下一步治疗提供依据,从而提前干预,改善患者预后。

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文章信息

刘永海, 商萌萌, 杨山, 冯彦斌, 高文山
肺癌指骨转移1例
大连医科大学学报, 2020, 42(3): 286-288.
通信作者
高文山, 教授。E-mail:mxzx209002@163.com.

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