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   大连医科大学学报  2021, Vol. 43 Issue (2): 127-133      DOI: 10.11724/jdmu.2021.02.06
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Contents            PDF            Abstract             Full text             Fig/Tab
GRADE Ⅱ急性胆囊炎PTGD治疗对手术疗效的影响及行LC的手术时机选择
王艺桦1, 范罡贤2, 匡立润1, 谢锋3, 韩红民1, 刘峥嵘1    
1. 中国医科大学辽宁省人民医院 普外科, 辽宁 沈阳 110001;
2. 滨州医学院附属医院 外科, 山东 滨州 256603;
3. 中国医科大学辽宁省人民医院 核医学科, 辽宁 沈阳 110001
摘要目的 探讨发病时间>72 h的GRADE Ⅱ急性胆囊炎患者,一期腹腔镜胆囊切除术(LC)与经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD)后LC的疗效对比,及行LC的最佳时机。方法 回顾性分析2016年10月至2019年8月辽宁省人民医院收治的123例急性胆囊炎患者的临床资料,根据LC前是否行PTGD治疗分为PTGD组(n=36)和非PTGD组(n=87);根据发病距离手术的时间将非PTGD组再分为3组: A组(n=41)发病距手术时间>72 h,≤1周;B组(n=29)发病距手术时间>1周,≤2周;C组(n=17)发病距手术时间>2周。比较行LC术后实验室指标恢复正常时间、临床症状缓解时间、手术及住院情况、术中及术后并发症发生率等。结果 PTGD组与非PTGD组在腹痛消失时间、经口进食时间、手术时长、出血量、带管时长、术中及术后并发症发生率等方面差异无统计学意义(P>0.05);但胆囊壁厚度、住院时长、住院费用差异有统计学意义(P < 0.05);PTGD组与非PTGD组在总体疗效方面没有明显差异。C组与A、B两组实验室指标WBC、ALT、ALP恢复正常的时间,腹痛消失时间差异有统计学意义(P < 0.05);A、B、C3组在CRP及TBIL恢复正常的时间,体温恢复时间,经口进食时间,胆囊壁厚度,手术时长,出血量,带管时间,住院时间,住院费用等方面差异有统计学意义(P < 0.05);非PTGD组平均治疗效果A组优于B组优于C组。结论 PTGD组与非PTGD组在单纯行LC的疗效上无明显差异。对于发病时间>72 h的GRADE Ⅱ急性胆囊炎患者,若能耐受手术,推荐尽早行一期LC治疗。
关键词GRADE Ⅱ急性胆囊炎    腹腔镜胆囊切除    经皮经肝胆囊穿刺引流术    东京指南    
Effect of the PTGD on the surgery in patients with GRADE Ⅱ acute cholecystitis and the choice of surgical timing of LC
WANG Yihua1, FAN Gangxian2, KUANG Lirun1, XIE Feng3, HAN Hongmin1, LIU Zhengrong1    
1. Department of General Surgery, Liaoning Provincial People's Hospital, Shenyang 110001, China;
2. Department of Surgery, Affiliated Hospital of Binzhou Medical College, Binzhou 256603, China;
3. Department of Nuclear Medicine, Liaoning Provincial People's Hospital, Shenyang 110001, China
Abstract: Objective To compare the efficacy of one-stage laparoscopic cholecystectomy (LC) and LC after percutaneous transhepatic gallbladder drainage (PTGD) in patients with GRADE Ⅱ acute cholecystitis whose onset time was longer than 72 hours. Methods The clinical data of 123 patients with acute cholecystitis admitted to Liaoning Provincial People's Hospital from October 2016 to August 2019 was retrospectively analyzed. According to PTGD treatment was performed before LC or not, they were divided into PTGD group(n=36) and non-PTGD group (n=87). According to the time from onset to operation, the non-PTGD group patients were divided into group A (n=41), B (n=29) and C (n=17). The time for the laboratory indicators to return to normal after LC operation, the time of clinical symptoms relief, the operation and hospitalization, and the incidence of intraoperative and postoperative complication were analyzed. Results There was no significant difference in the time of disappearance of abdominal pain, oral feeding, the length of operation, the amount of bleeding, length with tube and the incidence of intraoperative and postoperative complication between the PTGD and the non-PTGD group (P>0.05). Although thickness of gallbladder wall, length of hospitalization and the cost of hospitalization were different between them (P < 0.05), the overall efficacy was similar. In the non-PTGD group, patients in group C needed a longer time of WBC, ALT, ALP returning to normal and disappearance of abdominal pain than group A and group B (P < 0.05). The three groups A, B and C showed statistically significant differences in the recovery time of CRP and TBIL, the recovery time of body temperature and oral feeding, the thickness of gallbladder wall, the length of operation, the amount of bleeding, length of time with tube, length and cost of hospitalization, etc. On average, the group A showed the best efficacy, whereas the group C the worst (P < 0.05). Conclusion PTGD before LC would not increase the efficacy. Immediate surgical treatment would be better for patients whose onset time of the GRADE Ⅱ acute cholecystitis is more than 72 hours.
Keywords: GRADE Ⅱ acute cholecystitis    laparoscopic cholecystectomy    percutaneous transhepatic gallbladder drainage    Tokyo Guidelines    

急性胆囊炎是发生于胆囊的急性炎症,常因胆囊管梗阻和细菌感染而引起,临床发病率在外科急腹症中排行第二[1]。近年来,我国急性胆囊炎的患病率逐年上升[2],如果治疗不及时,病情会迅速加重,导致一系列的并发症,有一定的致死率[3]。部分患者在发病初期往往不愿就诊或先选择内科治疗,治疗无效才选择手术,根据东京指南的分级标准,这部分患者大多进展为GRADE Ⅱ急性胆囊炎,而对于这部分患者目前尚无明确的治疗方案。对于GRADE Ⅱ急性胆囊炎,无论手术距发病或入院的时间有多长,只要患者能承受住手术[通过查尔森合并症指数(CCI)、美国麻醉医师协会(ASA-PS)分级等进行评估],符合CCI≤5和ASA-PS≤2的标准,Tokyo Guidelines 2018(TG18)建议由经验丰富的外科医生进行早期腹腔镜胆囊切除术(LC)[4-5]。而Tokyo Guidelines 2013(TG13)建议行手术治疗需在72 h以内,对于发病时间超过72 h的患者,建议行引流术,待炎症反应好转后延期或择期行LC[4-5]。本研究通过对经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD)后LC与一期LC的疗效对比以及GRADE Ⅱ急性胆囊炎不同时期LC治疗效果的对比,探究其最佳术式以指导临床工作。

1 资料与方法 1.1 研究对象

回顾性分析2016年10月至2019年8月辽宁省人民医院收治的1 001例行胆囊切除的患者,其中单纯行胆囊切除的有829例,急性胆囊炎311例,GRADEⅡ急性胆囊炎196例,纳入研究123例。根据LC前是否行PTGD治疗分为两组:PTGD组(n=36),非PTGD组(n=87);根据发病距离手术的时间不同将非PTGD组分为3组:A组(n=41)发病距手术时间>72 h,≤1周;B组(n=29)发病距手术时间>1周,≤2周;C组(n=17)发病距手术时间>2周。

1.2 基线资料对比

PTGD组需住院两次,首次住院行PTGD治疗,待各指标好转后再次住院行LC治疗。PTGD组首次发病住院术前一般情况与非PTGD组比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表 1。非PTGD组3组患者入院时一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表 2

表 1 PTGD组与非PTGD组患者的一般资料比较 Tab 1 General information between PTGD group and non-PTGD group
项目非PTGD组(n=87)PTGD组(n=36)t/χ2P
性别[n (%)]0.2570.612
      男32(27.6)15(31.9)
      女55(72.4)21(68.1)
年龄(岁)60.99±13.9561.72±13.980.2650.791
BMI(kg/m2)25.51±3.3725.61±3.100.1540.877
合并症[n (%)]
      高血压24(27.6)8(22.2)0.3810.537
      心血管疾病4(4.6)1(2.8)1.000
      2型糖尿病19(21.8)7(19.4)0.0880.767
      其他6(6.9)2(5.6)1.000
体温(℃)37.53±0.5937.63±0.630.7710.442
WBC(×109/L)15.02±3.3016.03±2.781.6170.109
CRP(mg/L)55.48±40.8969.55±42.251.7200.088
TBIL(μmol/L)18.45±5.7320.05±5.371.4460.151
ALT(U/L)34(19.0, 61.0)31(20.3, 60.3)0.0560.956
ALP(U/L)133.54±5.89134.03±5.340.4290.669
表 2 非PTGD组中三组患者的一般资料比较 Tab 2 General information of three groups among non-PTGD group
项目A组(n=41)B组(n=29)C组(n=17)F/χ2P
性别[n (%)]0.5020.778
      男16(39.0)11(37.9)5(29.4)
      女25(61.0)18(62.1)12(70.6)
年龄(岁)60.20±14.6459.38±14.2765.65±11.141.2130.302
BMI(kg/m2)25.45±3.0125.80±3.9425.15±3.290.2050.815
合并症[n(%)]
      高血压10(24.4)8(27.6)6(35.3)0.7150.699
      心血管疾病2(4.9)1(3.4)1(5.9)0.5411.000
      2型糖尿病8(19.5)6(20.7)5(29.4)0.7240.696
      其他3(7.3)2(6.9)1(5.9)0.2201.000
体温(℃)37.62±0.6437.49±0.5937.40±0.480.9570.388
WBC(×109/L)15.44±3.2814.51±3.3214.87±3.390.7020.499
CRP(mg/L)57.60±41.1748.60±35.5162.11±48.970.6840.507
TBIL(μmol/L)17.97±5.1618.39±6.3219.68±6.160.5310.590
ALT(U/L)37(19.5, 60.5)26(15.5, 61.5)35(21.0, 72.0)0.7620.683
ALP(U/L)132.98±5.11135.45±6.41131.65±6.152.6920.074
1.3 纳入及排除标准

纳入标准: (1)符合TG18急性胆囊炎诊断标准(即A局部炎症:A-1,Murphy征阳性;A-2,右上腹肿块/痛/压痛;B全身炎症:B-1,发热;B-2,C-反应蛋白升高;B-3,白细胞计数升高;C影像学检查:符合急性胆囊炎的表现。怀疑诊断:A 1项+B 1项;确切诊断:A、B、C各一项[6]。);(2)符合GRADE Ⅱ(中度)急性胆囊炎指标,即急性胆囊炎合并以下两项:A,白细胞计数>18×109/L;B,右上腹触及压痛的肿块;C,发病时间>72 h;D,明显的局部炎症(坏疽性胆囊炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿、胆汁性腹膜炎、气肿性胆囊炎)[6];(3)患者能耐受手术治疗:符合CCI≤5和ASA-PS≤2的标准;(4)发病时间>72 h;(5)PTGD拔管需至少7 d,拔管时符合拔管指征[7];(6)患者资料完整可查。

排除标准:(1)发病主要诊断不是急性胆囊炎;(2)合并胆管炎、胆管结石或者肝脏、胆囊肿瘤;(3)以前做过腹部手术;(4)PTGD术后失访,PTGD管未满7 d意外脱落者;(5)严重心、肺、脑血管疾病;(6)合并症会增加住院时长和术后并发症发生者。

1.4 治疗方法

所有患者首次入院后均予保守治疗(如禁食、抗生素抗感染、解痉止痛、抑制胃酸保护胃黏膜、补液、调控电解质紊乱等),并完善各项实验室检查及超声或CT检查,排除手术禁忌。PTGD组再次入院行LC时完善血常规等检验,复查超声等检查,术前给予预防性抗炎治疗。PTGD均由我院介入科主任医师超声引导下完成,术后定期复查实验室指标。LC均由我院从事腹腔镜至少5年以上的外科医师完成,术中若出现胆囊粘连重、不可控的腹腔内出血,胆管肠管损伤等则中转开放手术、腹腔镜胆囊次全切除术或逆行切除术。

1.5 观察指标

比较各组经LC治疗前后实验室指标(WBC、CRP、TBIL、ALT、ALP)的变化及腹痛消失时间、体温恢复正常时间、经口进食时间、胆囊壁厚度、手术时长、出血量、带管时间、住院时间、住院费用、术中及术后并发症发生率等。

1.6 统计学方法

应用SPSS 24.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,先行正态性检验,两组之间差异使用t检验分析,多组间差异比较采用方差分析,进一步两两比较采用LSD-t检验,不符合正态性检验以中位数(四分位数)表示,使用非参数检验(两组之间采用曼-惠特尼检验,多组之间采用克鲁斯卡尔-沃利斯检验)。计数资料以构成比表示,组间计数资料之间差异采用χ2检验或Fisher确切概率法进行比较。假设检验均采用双侧检验,P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 PTGD组与非PTGD组比较

PTGD组与非PTGD组在腹痛消失时间、经口进食时间、手术时长、出血量、带管时间及住院时间上均无明显差异(P>0.05),胆囊壁厚度PTGD组小于非PTGD组,差异有统计学意义(P < 0.05)。住院费用及住院时间上PTGD组小于非PTGD组,差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3

表 3 PTGD组与非PTGD组临床症状缓解时间、手术及住院情况以及并发症对比 Tab 3 Comparison of the time required for clinical symptom relief, operation, hospitalization and complications between PTGD group and non-PTGD group
项目非PTGD组(n=87)PTGD组(n=36)t/χ2P
症状缓解时间(d)
      腹痛消失2.70±0.942.78±0.990.4050.686
      经口进食1.36±0.511.47±0.611.0080.318
住院及手术情况
      胆囊壁厚度(cm)0.58±0.170.48±0.123.790< 0.001
      手术时长(min)74.83±27.4073.36±27.700.2690.788
      出血量(mL)21.75±6.1821.92±5.360.1440.886
      带管时间(d)2.56±1.362.69±1.010.5220.603
      住院时间(d)6.10±1.725.28±1.602.4740.015
住院费用(RMB)25268.38±3839.6223474.86±4808.342.1840.031
并发症(n)
      胆管损伤211.000
      胆瘘421.000
      肠管损伤201.000
      腹腔内出血211.000
      困难胆囊*521.000
*:术中发现下列情况之一者即判定为“困难胆囊”[8-9]:(1)腔镜手术中转开放手术;(2)次全胆囊切除和(或)黏膜毁损术;(3)坏死性胆囊炎或胆囊周围脓肿形成;(4)胆囊颈周围致密粘连
2.2 非PTGD组三组患者情况的对比

从平均水平来看,A组术后实验室指标WBC、ALT、ALP恢复正常的时间优于B组,但差异无统计学意义(P>0.05),A、B两组优于C组,差异有统计学意义(P < 0.05);CRP及TBIL恢复正常的时间A组优于B组优于C组,差异有统计学意义(P < 0.05)。A、B、C三组在体温恢复时间及经口进食时间上无明显差异(P>0.05),在腹痛消失时间上,A、B两组优于C组,差异有统计学意义(P < 0.05)。在手术时长,出血量,带管时间,住院时间,住院费用等方面A组优于B组优于C组,差异有统计学意义(P < 0.05);在胆囊壁厚度上,A组优于C组优于B组,差异有统计学意义(P < 0.05)。从总体情况来看,A组优于B组明显优于C组。见表 4

表 4 非PTGD组实验室指标恢复时间、临床症状缓解时间、手术及住院情况对比 Tab 4 Comparison of the time required for the laboratory indicators to return to normal, clinical symptom relief and general information related to surgery and hospitalization
项目A组(n=41)B组(n=29)C组(n=17)F/χ2P
实验室指标恢复时间(d)
      WBC3.02±0.763.31±0.814.76±1.031)2)26.947< 0.001
      CRP4.10±1.185.00±1.101)6.53±1.011)2)28.476< 0.001
      TBIL3.15±1.423.97±1.351)5.06±1.641)2)10.858< 0.001
      ALT3.24±1.393.41±1.274.29±1.361)2)3.7610.027
      ALP3.12±0.903.48±1.064.76±1.201)2)15.848< 0.001
症状缓解时间(d)
      体温恢复1.68±0.651.79±0.621.94±0.661.0010.372
      腹痛消失2.54±0.952.55±0.873.35±0.791)2)5.6080.005
      经口进食1.34±0.531.34±0.481.41±0.510.1250.883
手术及住院情况
      胆囊壁厚度(cm)0.48±0.130.71±0.121)0.60±0.171)2)25.049< 0.001
      手术时长(cm)63.63±20.4178.93±23.631)94.82±35.231)2)10.004< 0.001
      出血量(mL)18.49±4.6122.76±5.821)27.88±4.871)2)21.317< 0.001
      带管时间(d)2.02±1.152.69±1.201)3.65±1.461)2)10.689< 0.001
      住院时间(d)5.22±1.266.52±1.551)7.53±1.811)2)16.470< 0.001
      住院费用(RMB)23755.34±3422.9425799.14±3587.6828012.06±3612.541)2)9.308< 0.001
术中及术后并发症(n)
      胆管损伤0112.5210.277
      胆漏1122.3740.321
      肠管损伤0112.5210.277
      腹腔内出血1011.8290.463
      困难胆囊1222.2920.270
1)与A组比较,P < 0.005;2)与B组比较,P < 0.05
2.3 术中情况及相关并发症

PTGD组36例患者LC手术均获成功,1例(2.8%) 胆管损伤,行胆管修补,2例(5.6%)胆漏,留置腹腔引流管,1例(2.8%)腹腔内出血,给予对症止血,2例(5.6%)困难胆囊,1例中转开腹,1例行腹腔镜胆囊次全切除术,均好转出院。

A组41例患者均获手术成功,1例(2.4%)胆漏,术后放置腹腔引流管,引流5天,拔管出院,1例(2.4%)腹腔内出血,给予对症止血,1例(2.4%)困难胆囊,粘连较重术中逆行切除。B组29例患者均获手术成功,1例(3.4%) 患者术中发生胆管损伤,放置T管引流,1例(3.4%)胆漏,放置腹腔引流管,于术后4天拔管,1例(3.4%)肠管损伤,术中修补肠管,2例(6.9%)困难胆囊,均逆行切除。C组17例患者均获手术成功,1例(5.9%)患者术中发生胆管损伤,行胆肠吻合,2例(11.8%)胆漏,留置腹腔引流管,分别于术后5天,7天拔管出院,1例(5.9%)肠管损伤,术中行肠管修补,1例(5.9%)腹腔内出血,给予对症止血,2例(11.8%)困难胆囊,1例中转开腹,1例行腹腔镜胆囊次全切除术。所有患者均给予相应处理好转出院。PTGD组与非PTGD组以及A、B、C三组之间并发症差异无统计学意义,但非PTGD组中C组并发症发生率较高。

PTGD组36例均一次穿刺成功并置管引流,术后并发症为胆瘘1例(2.8%)重新置管引流;引流管脱落4例(11.1%),均因护理不当引起,3例重新置管, 1例脱管后观察,无腹痛胆漏等自行好转;出血1例(2.8%),对症止血;引流管堵塞2例(5.6%),1例冲管后通畅引流,1例重新调整引流管位置;继发感染1例(2.8%),对症抗炎,换管后感染控制。

3 讨论

急性胆囊炎是普外科的常见病,据相关统计,约2 000万急性发作的人中,90%~95%是由于胆囊结石而发病[10],只有3.7%~14%为急性非结石性胆囊炎[11]。在普通人群中,有10%以上的人存在胆囊结石,而其中20%的人终会发病[12]

LC现已成为急性胆囊炎的最佳治疗方案[13],胆囊及胆囊三角会在急性胆囊炎发作的不同阶段出现不同的病理学变化[14],所以急性胆囊炎行LC的手术时机选择非常重要。对于发病在72 h内,炎症以及组织粘连都较轻,疏松的结缔组织水肿时解剖分离更容易,在手术时只需要钝锐性结合便可以安全解剖胆囊三角[15],所以72 h内行手术治疗的疗效是肯定的。当发病超过72 h时,渗出及粘连加重,胆囊三角难以分离,极大地增加了手术难度[16]。如今随着腹腔镜技术的普及及成熟,对于超过72 h的急性胆囊炎也能很好地处理。

PTGD由Radder在1980年首次引入[17],是指在超声或CT的指导下经皮经肝在胆道内放置导管的一项技术手段。PTGD可以迅速引流出感染的胆汁、降低胆囊内压力、缓解临床症状,为后期手术创造条件[4]。PTGD可有效缓解急性胆囊炎的症状,但不能引流块状结石,胆囊内未排出的结石依然会使15%的病人再次发病[18]。PTGD引流须长期置管,纤维窦道的形成一般需20 d左右的时间,甚至更长[18]。并且长时间带管也会出现胆囊萎缩,局部网膜包裹等并发症,都会使LC手术的难度增加[19]。Wang等[20]总结了10年的治疗经验得出,PTGD治疗2个月内复发率为6%(12/184),1年的复发率为9.2%(17/184)。所以,PTGD不能根治胆囊炎,只是能够缓解胆囊炎的症状,要想根治胆囊炎只有行手术切除。

在PTGD后行LC的过程中,我们发现PTGD虽然可以使炎症得以控制,但仍存在胆囊三角区粘连、解剖不清、胆囊水肿、与结肠以及大网膜粘连等,给手术造成一定的难度,所以PTGD并不能减少LC手术并发症的发生率。当急性胆囊炎发生时我们该用更微创的方式迅速缓解症状还是行根治性手术呢?根据此研究结果看来,虽然PTGD组与非PTGD组在单纯行LC的疗效上无明显差异,但是PTGD组需要二次入院行LC,且PTGD的带管时间长,患者满意度低,脱管、胆漏及肝周血肿的发生率较高,气胸、腹腔脓肿、胆汁性腹膜炎也少有报道[21],护理不当可能导致引流管堵塞等,并且两次手术费用及住院时长等都相应增加,所以非PTGD组更具有优势。而非PTGD组中,随着发病距离手术时间的延长,患者各项指标恢复时间,临床症状缓解时间,手术难度、风险,住院时间、费用以及术中、术后并发症等都相应增加。发病距手术的时间超过2周与2周内手术的患者相比,各项指标均较差。我院PTGD术后约(50.69±7.81)天行LC术,胆囊壁肿胀的情况可能随着抗炎治疗以及时间的延长而消退,故行LC术时胆囊壁厚度减小。住院费用上PTGD组行LC治疗期间花费更少,统计我院行PTGD住院期间费用为(15 724.67±1 066.02)元,而本研究为再次住院行LC手术的费用,术前检验及检查可能于第一次住院行PTGD前已完善,故再次住院时费用减少。PTGD组LC术后平均住院时间为(5.28±1.60)d,但是加上之前PTGD期间的住院时间(7.42±1.40)d,总住院时间大于一期LC。所以PTGD组与非PTGD组在总体疗效上并没有明显的差异。综上,对于GRADE Ⅱ急性胆囊炎患者在发病时间>72 h且能耐受手术的相同条件下,一期行LC更具有优势,手术应尽快完成,发病距离手术的时间越长,风险也越大;PTGD可以降低发病时间>2周患者的手术风险,而行LC手术最佳时机为发病2周之内。

该研究由于样本数量有限,经查阅大量文献,对于PTGD术后二期行LC手术时机的选择一直存在争议,我院PTGD术后嘱托患者1~2月再次入院行LC,一定程度上缺少相关分组,并且存在其他不确定的临床干扰因素,所得结论可能还需要大样本、多中心、前瞻性研究进一步验证。

参考文献
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文章信息

王艺桦, 范罡贤, 匡立润, 谢锋, 韩红民, 刘峥嵘
WANG Yihua, FAN Gangxian, KUANG Lirun, XIE Feng, HAN Hongmin, LIU Zhengrong
GRADE Ⅱ急性胆囊炎PTGD治疗对手术疗效的影响及行LC的手术时机选择
Effect of the PTGD on the surgery in patients with GRADE Ⅱ acute cholecystitis and the choice of surgical timing of LC
大连医科大学学报, 2021, 43(2): 127-133.
Journal of Dalian Medical University, 2021, 43(2): 127-133.
通信作者
刘峥嵘, 教授。E-mail: lzr175@sina.com.

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