神经介导性晕厥(neurally mediated syncope, NMS)是临床上最常见的晕厥原因之一，一般包括血管迷走性晕厥(vasovagal syncope, VVS)、情境性晕厥及颈动脉窦敏感性晕厥，晕厥中30%~50%为反射性晕厥，以青年人高发，其中VVS发生率最高^[1-2]。NMS的确诊主要通过了解患者临床病史，同时辅助直立倾斜试验(head-up tilt test, HUTT)检查明确。HUTT诊断NMS的阳性率51%~92%^[3]。目前国内关于倾斜试验操作及诊断有统一的中国专家共识—直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见^[4]。共识建议指出，HUTT基础试验阶段如无阳性结果应持续至最长45 min，药物激发阶段应最长持续至20 min。45 min基础时程HUTT是否能够提高诊断阳性率及检查优势如何相关依据较少。本文拟对采用45 min基础试验和30 min基础试验两种时程检查结果进行对比观察，探讨长时程基础试验的意义及价值。

1 资料与方法 1.1 研究对象

连续选取2019年4—10月在大连医科大学附属第一医院门诊就诊或住院的具有神经介导性晕厥特点的患者82例，所有患者交替顺序分成30 min基础试验组(41例)和45 min基础试验组(41例)，患者就诊前均有1次以上晕厥或晕厥前兆发作。排除标准：肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄、左室流出道狭窄、重度二尖瓣狭窄、严重冠状动脉狭窄、恶性心律失常、严重脑血管疾病等。两组患者基线资料差异无统计学意义，见表 1。

1.2 研究方法 1.2.1 HUTT操作

HUTT检查采用HUT823倾斜试验操作系统，检查前患者需停用血管活性药物、咖啡、酒精等1~2 d，检查当天空腹4 h，进行试验前患者平卧休息5 min，测量基础心率及血压，床体倾斜至70°，两组患者分别进行30 min和45 min基础试验，如若基础试验阶段出现阳性反应则检查结束，如果无阳性结果，继续进行药物激发试验，舌下含服硝酸甘油0.25~0.3 mg，最长至20 min。检查过程中每5 min测量1次血压，实时监测记录心电数据。

1.2.2 阳性标准

出现晕厥或近乎晕厥反应，同时伴有血压下降和或心率减慢。血压下降指收缩压≤80 mmHg或平均压下降20~30 mmHg。心率减慢指心率≤50次/min的窦性心动过缓、窦性停搏、二度以上房室传导阻滞、3 s以上心脏停搏。如果只有血压和心率下降，患者无晕厥相关症状或有症状但是心率、血压正常均视为阴性结果。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ²检验，计量资料采用t检验。P＜0.05表示差异存在统计学意义。

2 结果 2.1 试验结果阳性率

30 min基础试验组中HUTT呈阳性反应23例(56.1%)，45 min基础试验组中呈阳性反应24例(58.5%)，两者差异无统计学意义(P＝0.82)。30 min基础试验组患者未行药物激发在基础试验阶段呈阳性反应0例，45 min基础试验组基础试验阶段呈阳性反应9例，其中5例发生在基础试验30 min内，4例(10%)发生在基础试验30~40 min之间。45 min基础时程HUTT可增加10%的无药物激发阳性反应者，余73例(89%)患者需要通过药物激发进行阳性结果诊断。

2.2 阳性反应类型

30 min基础试验组23例阳性患者中诊断血管抑制型12例(52.2%)，混合型10例(43.5%)，心脏抑制型1例(4.3%)；45 min基础试验组24例阳性患者中诊断血管抑制型15例(62.5%)，混合型8例(33.3%)，心脏抑制型0例，体位性心动过速1例。阳性反应类型在两组间无明显差异。9例基础试验阶段呈阳性反应患者中6例为血管抑制型，2例为混合型，1例为体位性心动过速。

2.3 发生阳性反应时间分布

30 min基础试验组经药物激发后呈阳性反应患者23例，反应发生时间(4.96±3.2)min，45 min基础试验组药物激发阳性患者15例，反应发生时间(7.93±3.1)min，阳性反应发生时间在两组间差异有统计学意义，P=0.008，具体时间分布见表 2。30 min基础试验组HUTT阳性者检查总时程(34.67±1.3)min；45 min基础试验组(52.93±3.1)min，45 min基础试验组操作时间明显长于30 min基础试验组(P<0.05)。基础试验阶段9例呈阳性反应者除1例体位心动过速发生在试验1 min，其余8例阳性反应时间均在15~38 min, 平均(27.9±9.8)min。

3 讨论

本研究结果显示HUTT总体阳性率57%，30 min基础试验组和45 min基础组阳性率相近，延长基础试验时间并不能提高HUTT的整体阳性率。乔爱春等^[5]对1 290例不明原因晕厥患者行不同基础时程HUTT(45 min和20 min)，发现两组阳性率无差异。Forleo等^[6]汇总了一项荟萃分析(6 152名研究对象，55个研究方案)，发现HUTT基础试验阶段诊断NMS特异性达到96%~99%，敏感性25%~33%，药物激发诊断NMS特异性86%~90%，敏感性48%~66%，药物激发可以在诊断特异性下降不明显的情况下增加试验的敏感性。且完成HUTT总时程(46±16)min，基础阶段(33±12) min，激发阶段(23±12) min，大部分与本研究30 min基础时程HUTT方案时间相近。Aerts A等^[7]对典型的VVS患者进行45 min基础时程HUTT发现，基础试验阶段阳性率13%，通过药物激发阳性率87%。本研究中11%的患者未经药物激发呈阳性反应，89%患者阳性诊断通过药物激发完成。提示绝大多数患者是需要药物激发才出现阳性反应。由于本研究两组间阳性率无差异，考虑可能HUTT基础时间长短对阳性率影响不大，延长至45 min发现的无药物激发阳性病例(10%)进行30 min基础试验并行药物激发也会得到同样的阳性结果，这需要进一步探究。

关于HUTT药物激发阳性反应时间分布特点在不同的研究报告中结果相似，主要发生在含药后10 min之内。刘俊等^[8]报道773例拟诊NMS患者行HUTT基础试验时程阳性率高峰时间22.5 min，药物激发阳性反应在10 min时达到高峰(占比达到80%以上)，并建议基础阶段时程至少25 min，激发至少15 min。本研究30 min基础试验组95.7%患者、长时程试验组80%患者阳性反应发生在10 min之内，与之前学者研究结果一致。此外，本研究发现30 min基础试验组HUTT药物激发阳性反应主要发生在5 min内，45 min基础试验组患者激发后阳性反应时间推迟，主要发生在5 min之后，原因考虑可能为：行硝酸甘油药物激发的作用可以进一步增加下肢血液淤积及减少回心血量以达到长久直立的效果，减少检查时间。本研究延长基础试验时间的患者可能下肢血液淤积更重及周围血液回心血量已明显减少，因此，长时程组再应用硝酸甘油药物激发时作用就会减弱，反应的时间可能会相应延长，具体机制尚不清楚，需要更多大样本研究证实。

另外，本研究发现45 min基础时程HUTT整体操作时间较30 min基础时程HUTT明显延长，而且长久直立诱发晕厥后病人不适反应更重。因此，不能很好配合长久站立的老年患者尽量避免长时程HUTT。

综上，30 min基础时程HUTT是一种相对安全有效评估NMS的检查方法。结合不同学者报道和本中心研究，我们认为30 min基础时程+20 min药物激发的HUTT检查在不降低阳性诊断率的情况下能够满足临床医生对NMS的诊断需求，节省检查时间。