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   大连医科大学学报  2022, Vol. 44 Issue (1): 43-47      DOI: 10.11724/jdmu.2022.01.09
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Contents            PDF            Abstract             Full text             Fig/Tab
糖尿病肾病与慢性肾小球肾炎血液透析患者甲状旁腺激素水平研究
陈颖南1, 张晓旭2, 常琛1, 刘畅1    
1. 中国人民解放军联勤保障部队北戴河康复疗养中心健康管理部 检验病理科,河北 秦皇岛 066100;
2. 中国人民解放军联勤保障部队北戴河康复疗养中心健康管理部 综合内科,河北 秦皇岛 066100
摘要目的 分析在糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)与慢性肾小球肾炎(chroni glomerulonephritis, CGN)的血液透析治疗中,患者血钙、血磷以及甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)水平的差别,从而指导血液透析治疗的合理开展。方法 选取2018年1月至2020年12月进行维持性血液透析治疗的患者180例作为研究对象,按照原发疾病的不同进行分组,其中糖尿病肾病60例(DN组),慢性肾小球肾炎120例(CGN组)。进行持续稳定血液透析治疗超过6个月后分别抽取两组患者的外周静脉血进行血清制取,检测血钙、血磷以及甲状旁腺激素水平,并进行对比分析。结果 DN组血钙水平为(2.24±0.16)mmol/L,血磷水平为(2.21±0.21)mmol/L,CGN组血钙水平为(2.29±0.18)mmol/L,血磷水平为(2.33±0.52)mmol/L,两组血钙、血磷水平差异无统计学意义(P>0.05)。DN组患者的PTH水平为(171.45±53.63)pg/mL,达标31例,总达标率为51.67%;CGN组患者的PTH水平为(308.75±93.11)pg/mL,达标42例,总达标率为35.00%,DN组患者的PTH水平与总达标率均明显优于CGN组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 接受血液透析治疗的糖尿病肾病与慢性肾小球肾炎患者PTH水平达标率较低,同时慢性肾小球肾炎患者的PTH水平明显高于糖尿病肾病患者,提示在实际的临床治疗中要基于患者实际情况制定个性化的干预方案,以减少并发症的发生。
关键词甲状旁腺激素    糖尿病肾病    慢性肾小球肾炎    血液透析    外周静脉血    
Study on the level of parathyroid hormone in hemodialysis patients with diabetic nephropathy and chronic glomerulonephritis
CHEN Yingnan1, ZHANG Xiaoxu2, CHANG Chen1, LIU Chang1    
1. Department of Clinical Laboratory and Pathology, Beidaihe Rehabilitation and Recuperation Center of PLA, Qinhuangdao 066100, China;
2. Department of Medicine, Beidaihe Rehabilitation and Recuperation Center of PLA, Qinhuangdao 066100, China
Abstract: Objective To analyze the differences of blood calcium, blood phosphorus and parathyroid hormone levels in patients with diabetic nephropathy and chronic glomerulonephritis during hemodialysis treatment, in order to guide the rational development of hemodialysis treatment. Methods A total of 180 patients receiving maintenance hemodialysis from January 2018 to December 2020 were selected as the research subjects and grouped according to the difference of primary diseases, including 60 cases of diabetic nephropathy (DN group) and 120 cases of chronic glomerulonephritis (CGN group). After continuous and stable hemodialysis treatment for more than six months, the peripheral venous blood of patients in two groups was collected for serum preparation, and the levels of blood calcium, blood phosphorus and parathyroid hormone were measured and compared. Results The blood calcium level in the DN group was (2.24±0.16) mmol/L, and the blood phosphorus level was (2.21±0.21) mmol/L. The blood calcium level in the CGN group was (2.29±0.18) mmol/L, and the blood phosphorus level was (2.33±0.52) mmol/L. There were no significant differences in blood calcium and blood phosphorus levels between the two groups (P < 0.05). The level of parathyroid hormone in the DN group was (171.45±53.63) pg/mL, and 31 cases reached the standard. The total rate of reaching the standard was 51.67%. The parathyroid hormone level in the CGN group was (308.75±93.11) pg/mL, and 42 cases reached the standard, with the total reaching rate of 35.00%. The parathyroid hormone level and the overall rate of reaching the standard in the DN group were significantly better than those in the CGN group, respectively (P < 0.05). Conclusions The rate of reaching the standard of parathyroid hormone level in patients with diabetic nephropathy and chronic glomerulonephritis treated by hemodialysis is low, and the parathyroid hormone level in patients with chronic glomerulonephritis is obviously higher than that in patients with diabetic nephropathy. Thus, personalized intervention plan should be formulated based on the actual situation of patients in actual clinical treatment to reduce the incidence of complications.
Keywords: parathyroid hormone    diabetic nephropathy    chronic glomerulonephritis    hemodialysis    peripheral venous blood    

在临床医学中,慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)已被公认为全球领先的公共卫生问题。有文献指出,目前全球预计的CKD患病率为13.4%(11.7%~15.1%),其中需要肾脏替代疗法进行治疗的终末期肾脏病(end-stage renal disease, ESRD)患者估计在4.902万~7.083万[1]。有文献报道,CKD患者容易并发心血管疾病,并且最终进展为ESRD,已经成为影响全球死亡率的重要病因[2]。引起CKD的疾病包括各种原发的、继发的肾小球肾炎、肾小管损伤和肾血管的病变,其中糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)与慢性肾小球肾炎(chroni glomerulonephritis, CGN)为最常见的两种[3]。随着DN和CGN病情的进展,患者的肾小球滤过率往往会出现持续性下降,同时伴随着患者的肾脏功能逐渐丧失,其机体内的毒素无法排出或排出不完全,进而出现持续累积的情况,最终导致患者出现电解质紊乱、代谢功能障碍、引发心血管疾病、呼吸系统疾病、神经肌肉疾病等多系统疾病[4]。目前针对于DN和CGN患者多采用透析替代肾脏疗法进行治疗,从而对于患者血液内毒素与代谢物进行净化,同时消除多余的水分与积蓄的毒素,进而维持机体的正常生理代谢与机能[5]。国内有文献指出,在透析替代肾脏疗法治疗的过程中,患者血钙、血磷水平过高会导致血管钙化,从而导致心血管事件的发生率上升;血钙、血磷水平过低或者甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)水平过高也会导致患者的病死率升高[6]。而在不同的原发性肾病中,往往会出现不同的血磷、血钙、PTH水平的变化,所以对于不同原发肾病的患者建议采用针对性较强的个性化血透治疗方法[7]。本研究选取180例维持性血液透析治疗患者作为研究对象,分析在糖尿病肾病与慢性肾小球肾炎的血液透析治疗中,患者血钙、血磷以及PTH水平的差别,从而指导血液透析治疗的合理开展,现报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年12月北戴河康复疗养中心收治的180例维持性血液透析治疗患者作为研究对象。纳入标准:(1)符合透析替代肾脏疗法指征,确诊为DN或CGN;(2)行普通血液透析时长≥6个月;(3)患者与家属均同意配合参与本研究。排除标准:(1)患者由于其他因素导致的CKD或者肾功能不全、损伤;(2)1个月内曾诊断急性冠脉综合征、心源性休克、接受任何心脏外科手术或介入治疗者;(3)3个月内患有心包炎、心肌炎、肺栓塞、脑血管意外者;(4)心电图检查提示有急性心肌梗死样改变者;(5)恶性肿瘤放化疗期;(6)拒绝配合检查者。

按照患者原发疾病的不同进行分组,其中DN组60例,CGN组120例。DN组60例患者中,男性35例,女性25例,年龄24~61岁,平均(44.51±6.84)岁,患者行透析治疗1~7年,病程(2.15±1.28)年;CGN组120例患者中,男性65例,女性55例,年龄20~62岁,平均(44.43±6.23)岁,患者行透析治疗1~8年,病程(2.25±1.18)年。两组患者年龄,病程,PTH水平,糖化血红蛋白,尿微量蛋白等基线资料无明显差异(P>0.05),见表 1。本研究经本院伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。

表 1 两组患者基线资料比较 Tab 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients
组别 例数 年龄/岁 病程/年 PTH水平
/(pg/mL)
糖化血红蛋白
/(mmol/L)
尿微量蛋白
/mg
DN组 60 44.51±6.84 2.15±1.28 678.34±52.37 7.53±1.51 91.20±12.71
CGN组 120 44.43±6.23 2.25±1.18 681.29±53.17 7.58±1.47 90.91±13.49
t 0.003 0.015 0.001 0.018 0.089
P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
1.2 治疗方法

两组患者均采用常规维持性血液透析方法进行治疗,单次透析时长4 h,每周为患者进行3次透析治疗。透析液选择碳酸氢钠透析液,血液透析机为日产DBB-27C或德国贝朗Dialong+。透析时,透析A、B液按照比例取量经透析机吸入,并随后采用反渗水自动稀释进行调节完成后进行透析,A液常用量为5 000 mL/次,B液常用量为7 000 mL/次,具体参数设置如下:(1)患者的透析液流量设置为500 mL/min;(2)患者血流量设置为220~250 mL/min。

治疗过程中,基于患者的实际情况进行个体化用药,当患者的血磷水平>1.78 mmol/L时,选用不含钙的磷结合剂碳酸镧(福斯利诺碳酸镧咀嚼片,注册证号H20171351,英国Hamol Limited,500 mg)或含钙的磷结合剂碳酸钙(盖舒泰碳酸钙片,国药准字H44024255,珠海经济特区生物化学制药厂,0.75 g),用法用量分别为:(1)碳酸镧咀嚼片于进餐时或餐后立即咀嚼服用,初始剂量为750 mg/d,基于患者的实际情况进行调整,监测血磷,每2~3周逐渐调整使用剂量,并定期进行血磷检测,最大日剂量不超过3.75 g;(2)碳酸钙片于患者餐后口服,每日口服剂量基于患者情况为0.75~2.25 g。若患者的PTH值>300 pg/mL,则采用骨化三醇胶丸(罗盖全,国药准字J20150011,0.25 μg),使用需基于患者的血钙水平进行实时调整,在血钙增高期间,每周至少1次测定血钙及血磷水平,血钙正常后可服用罗盖全,但日剂量应低于前剂量0.25 μg,每日应估计钙摄入量并酌情进行调整。对于PTH值<150 pg/mL的患者,则需要选取钙离子浓度为1.25 mmol/L的透析液进行治疗。同时在DN患者进行透析治疗的过程中采用胰岛素进行血糖控制,胰岛素选择精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)[诺和灵30R(预混)笔芯,国药准字J20100088,3 mL: 300 IU]控制患者血糖稳定且处于理想状态,剂量基于患者情况进行调整。

1.3 观察指标

两组患者均进行持续稳定血液透析治疗超过6个月,治疗期间每周首次血液透析前采取其晨起外周静脉血样本,随后送检。采用全自动生化分析仪(BECKMAN AU5800)对两组患者的血钙与血磷水平进行测定;两组患者的PTH水平则采用放射免疫分析法进行测定,试剂盒购自德国Siemens公司。经过稳定的血液透析治疗,两组患者血钙、血磷和PTH水平趋于稳定后,比较观察两组分析结果。设定PTH血清水平在150~300 pg/mL为PTH血清达标标准,计算并对比两组患者的达标率[8]。本研究中两组患者均于90天前停止使用防治肾性骨病相关的药物,以免影响研究结果。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析,采用t检验或者卡方检验进行比较分析,检验水平设置为α=0.05,以P<0.05为有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者血钙、血磷比较

DN组的血钙水平为(2.24±0.16)mmol/L,血磷水平为(2.21±0.21)mmol/L,CGN组的血钙水平为(2.29±0.18)mmol/L,血磷水平为(2.33±0.52)mmol/L,两组间血钙、血磷水平差异无统计学意义(P>0.05),见表 2

表 2 两组患者的血钙、血磷对比 Tab 2 Comparison of blood calcium level and blood phosphorus level between the two groups of patients
组别 例数 血钙/(mmol/L) 血磷/(mmol/L)
DN组 60 2.24±0.16 2.21±0.21
CGN组 120 2.29±0.18 2.33±0.52
t 1.821 1.716
P >0.05 >0.05
2.2 两组患者PTH水平比较

经过稳定的血液透析治疗,DN组患者的PTH水平为(171.45±53.63)pg/mL,达标31例,总达标率为51.67%;CGN组患者的PTH水平为(308.75±93.11)pg/mL,达标42例,总达标率为35.00%,DN组患者的PTH水平与总达标率均明显优于CGN组,组间差异明显(P<0.05),见表 3

表 3 两组患者PTH情况对比 Tab 3 Comparison of parathyroid hormone level between the two groups of patients
组别 例数 PTH水平/(pg/mL) 达标, n 未达标, n 总达标率/%
DN组 60 171.45±53.63 31 29 51.67
CGN组 120 308.75±93.11 42 78 35.00
t/χ2 10.569 4.608
P <0.05 <0.05
3 讨论

CKD病患者在疾病进展的过程中,肾功能会逐渐减退,同时体内活性维生素D水平也会不断下降,从而使得其体内积蓄大量的钙磷,进而导致体内PTH合成过多,最终导致患者出现继发性甲亢[9]。同时,CKD患者PTH长期处于高水平状态也会导致患者出现多种甲状腺疾病,如甲状腺结节和甲状腺瘤等,并影响体内其他系统,导致患者出现免疫力下降、皮肤坏死、心脏瓣膜钙化和心血管动脉钙化等并发症[10]。因此在CKD的治疗中,应当尽早确诊(或排除)继发性甲亢,并且尽早采取针对性的治疗[11]

本研究中CGN组患者PTH水平较高(308.75±93.11) pg/mL,达标率仅有35.00%。有研究也发现了类似的现象,并指出其可能与患者体内磷酸盐大量潴留有关,同时患者体内的维生素D代谢产物减少与患者长期血液透析导致的继发性性甲亢和PTH抵抗有一定的关联,这些因素往往也是导致患者出现预后不良的主要危险因素[13]

本研究还发现,在接受血液透析的患者中,DN组患者的PTH水平显著低于CGN组,且总达标率显著优于CGN组。但是,相对于CGN患者而言,DN患者往往出现代谢紊乱与并发症的风险更高,且一旦出现恶化情况往往更加严重,直接威胁到患者的生命安全[13]。这主要是由于DN患者机体内的矿物质代谢机制更复杂,其代谢紊乱程度也更高。有文献指出,DN患者如果没能很好控制自身的血糖水平,从而导致机体长期处于高血糖状态下行血液透析治疗,会使得其体内的血PTH水平显著降低,进而导致预后不良[14]。但是目前针对于DN患者高血糖状态和PTH水平降低之间的关联还未有定论,有观点认为高血糖水平对于PTH的分泌起到了一定的抑制作用,进而导致患者的PTH基线水平显著降低,并导致DN预后不良[14]

血磷水平与血钙水平调节主要依靠体内的PTH,当CKD患者体内的PTH出现异常,会导致肾性骨病发病率显著升高。患者的体内出现甲状旁腺功能亢进且伴随血清钙、磷指标异常会导致患者出现心血管事件的几率增加,此时若是仍采用高浓度钙离子透析液往往会导致患者出现转移钙化,进而导致心肌细胞与冠状动脉出现较为严重的病理性改变,不利于患者的远期预后[15]。因此,为了改善患者的预后减少并发症,临床上应对需要血液透析治疗的CGN和DN患者密切监测PTH水平,同时根据PTH水平展开个性化的治疗方案。

综上,在DN与CGN的血液透析治疗中,两者的PTH水平达标率均比较低,同时慢性CGN患者的PTH水平明显高于DN患者,提示在实际的临床治疗中应该基于患者实际情况制定个性化的干预方案,从而减少并发症的发生,总体提升患者的生存与治疗质量。

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文章信息

陈颖南, 张晓旭, 常琛, 刘畅
CHEN Yingnan, ZHANG Xiaoxu, CHANG Chen, LIU Chang
糖尿病肾病与慢性肾小球肾炎血液透析患者甲状旁腺激素水平研究
Study on the level of parathyroid hormone in hemodialysis patients with diabetic nephropathy and chronic glomerulonephritis
大连医科大学学报, 2022, 44(1): 43-47.
Journal of Dalian Medical University, 2022, 44(1): 43-47.
通信作者
刘畅,副主任技师。E-mail:fluency900@126.com.

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