脑卒中是一种发病率和死亡率都很高的危重疾病，患者常有平衡和体位控制障碍。由于偏瘫引起的肌张力变化、感觉减退和知觉障碍，患者在站立时不能保持适当的姿势，或重心线向非偏瘫侧偏移。与之相反，一些患者使用未瘫痪侧的手臂或腿主动地推离非瘫痪侧，抵抗任何被动纠正其倾斜体位的尝试，这种现象被称为倾斜综合征(pusher syndrome，PS)^[1]。本文通过查阅国内外PS的相关文献，总结了PS的神经解剖机制，系统介绍了PS的康复评定及有效减少倾斜行为的创新治疗方法，旨在为PS患者的临床康复路径及未来研究方向提供参考。

1 神经解剖机制

到目前为止，对PS方面的神经解剖机制研究有限，这可能是由于样本量有限，缺乏对PS的有效评估和缺乏匹配的对照组。Ticini等^[2]使用灌注加权成像(PWI)的数据显示，患有丘脑外病变的PS患者的额下回、颞中回和顶下小叶也出现了灌注不良，这表明这些区域也参与了负责直立身体姿势的系统。在PS患者中，发现结构完整的额叶下回的血流灌注缺陷最大。PWI可以识别出有缺陷但结构完整的组织，即接受足够血液供应以保持结构完整但不足以正常运作的区域。Babyar等^[3]结果表明，以上区域主要分布在顶下叶，从中央后回的Brodmann区2延伸到顶下小叶的Brodmann区40。这一皮质区域对于体位垂直的感知和自我中心参照系统的建立可能是重要的。即顶叶下部的损伤与PS的发生有关。这一区域可能在整合来自体感、视觉和前庭系统的信息方面起着核心作用。分析表明丘脑损害不是PS表现的必要条件。

Lee等^[4]研究发现病灶大小与PS有关, 右半球的中央前回、中央后回、额下回、岛叶和顶下小叶与PS有关。在卒中患者中，右半球病变的大小是唯一与PS密切相关的因素。Baier等^[5]研究表明，右半球病变的患者表现出特定病变部位(即岛叶后部、颞上回、盖部)与倾斜程度之间的联系。在左半球病变中，前岛叶皮质、盖部、内囊和外侧丘脑是与PS相关的病变部位。其次，在右侧病变的患者中，发现倾斜的程度与主观视觉垂直(SVV)的绝对联合倾斜程度和对侧倾斜程度之间存在关联，这是前庭耳石功能障碍的一个迹象。第三，未发现PS与偏侧空间忽视之间存在关联。综上所述，目前的数据表明岛区、盖区和颞区可能参与了直立身体位置的控制。此外，右半球病变患者的PS依赖于前庭耳石输入，这表明姿势控制系统与负责处理前庭耳石信息的系统之间存在联系。这种密切的相互作用似乎对大脑皮层水平的多感官整合中心的处理很有用。

Lee等^[1]研究发现躯体感觉与PS的病因无明显相关性，进一步研究重力感受器系统的感觉输入因素是PS的原因，可能有助于脑卒中后PS的患者制定有效的治疗策略。PS患者的感觉障碍可能是在整合多种感觉(如视觉、本体感觉和前庭感觉)以保持平衡的过程中出现的问题，也可能是对计划和执行平衡策略所需的感觉信息的准确感知和认知的问题。对非人类灵长类动物的侵入性研究和对人类的活体研究表明，PS患者的一些皮质结构，即岛叶皮质和中央后回，与丘脑后部的腹后核和外侧后核有直接联系，当患者存在倾斜行为时，通常会发现这些丘脑结构受到影响。腹后外侧核和腹后内侧核的轴突投射到中央后回的初级体感皮质(Brodmann区3a、3b、1和2)、顶盖的次级体感皮质和岛叶。因此，这些丘脑和皮质结构在受损时发生倾斜症状，可能代表了控制直立身体位置所需的传入感觉重力信号被处理的区域。PS通常与丘脑后核、后岛叶皮质、颞上回、中央后回和顶下小叶的单侧病变有关^[3]。这些病变部位包含多感觉皮质网络的组成部分，如中央前庭系统(PIVC)。然而，中央前庭系统在PS的姿势控制中的作用尚不清楚。最近，一些利用弥散张量成像(DTI)研究前庭连通性的研究发现，前庭核团和PIVC之间在功能和结构上存在一致的联系^[6]。前庭神经通路从前庭核团进入前庭小脑、脑干、丘脑和前庭皮质区域。有些通路通过丘脑背外侧到达脑岛后部。连通区是导致PS的病变部位^[7-10]。PS的患者从前庭核经丘脑到PIVC的投射前庭通路尚未见报道。Sang等^[11]个案研究提示前庭投射通路损伤后出现明显的PS，随着前庭投射通路的恢复，PS逐渐恢复。

2 康复评定

在康复期间，持续的倾斜行为会干扰运动恢复，并且在与其他姿势控制缺陷同时存在时，已证明会延长恢复时间^[12]。早期识别PS的存在可以指导物理治疗师的介入治疗。由于缺乏黄金标准的诊断以及可靠有效的评估方法，阻碍了临床医生和康复治疗师一致地量化PS的程度和存在。目前临床推荐的量表包括以下几种：

2.1 对侧倾斜评估量表(scale for contraversive pushing，SCP)

Karnath等^[13]根据Davies标准的三个组成部分制定了SCP：(1)姿势的对称度；(2)健侧肢体的外展或伸展，以增加与支撑面的接触面积；(3)对被动姿势矫正的抵抗度。在坐姿和站立状态下测试每个组成部分，每个组成部分最高得分为2。如果每个组成部分存在且每个组成部分得分≥1，则认为患者存在侧倾表现。

2.2 改良对侧倾斜量表(modified scale for contra-versive pushing，M-SCP)

多位学者研究了一种M-SCP，用于量化抵抗力和倾斜的综合评分。修正量表的评分标准基于Davies和Karnath原始量表对PS的定义。评分表包括以下测试条件：(1)静态坐在床边，脚放在地板上；(2)以完全直立的姿势站立；(3)在保持髋部屈曲的同时，从床上转移到椅子或轮椅(带扶手)上；(4)从床上转移到椅子或轮椅上时，保持完全直立姿势并迈步或旋转90°。上述每项0~2分，总分8分，≥3分为存在倾斜行为^[14]。

2.3 伯克倾斜量表(burke lateropulsion scale，BLS)

BLS对保持或改变姿势所需的患者的动作/反应进行评分^[15]。主要包括翻身、坐位、站位、转移和行走5个项目。在测试坐姿和站姿时，将患者被动地向偏瘫侧倾斜30°(站立时为15~20°)，然后推动患者向中线垂直位置对齐。分数是基于躯干、手臂或腿的任何自发或反射运动，依据患者开始出现抵抗距离中线位置的角度进行分析。得分标准(0=无抵抗；1=抵抗开始于距中线相差5°；2=抵抗开始于距中线相差10°；3=抵抗开始于距中线相差10°以上；)站立和坐位分别用来评价患者是否存在倾斜行为，当总分≥2分则认为患者存在倾斜行为。仰卧位翻身、转移和行走的评分基于检查者感觉到的抵抗严重程度(0=无抵抗；1=轻微抵抗；2=中度抵抗；3=严重抵抗)。

2.4 脑卒中患者姿势控制量表(postural assessment scale for stroke, PASS)

PASS评定内容包括卧、坐、站三种姿势下的平衡能力，分别为姿势维持和姿势变换两个部分。共有12个项目，姿势维持包括无支持下保持坐位、支持下保持站立、无支持保持站立、用非瘫痪侧下肢站立、用瘫痪侧下肢站立；姿势变换包括从仰卧位翻身到瘫痪侧、从仰卧位翻身到非瘫痪侧、从仰卧位到床边坐位、从床边坐位回到仰卧位、从坐位站起、从站位回到坐位、站位从地板上拾起一支铅笔。每个项目评分为0~3分，总分36分，得分越高代表姿势控制越好^[16]。

2.5 四点推挤评分(four-point pusher score，4PPS)

4PPS^[17-18]是由5位资深神经物理治疗师设计的，他们从事中风工作总共超过了30年。评估包括卧位、坐位、站立、行走4种体位(4-point同时对以下3个项目进行评价和描述：(1)自发身体姿势；(2)健侧推挤行为；(3)卧位、坐位、站位及行走时对被动纠正姿势的抵抗力。根据其临床症状严重程度的不同，得分为0~3分，0分代表无PS，1分代表轻度PS；2分代表中度PS；3分代表重度PS。

SCP、M-SCP、BLS、4PPS量表都具有良好的临床应用价值。PASS与其他几个量表结合使用用于监测康复过程中的进展和恢复情况^[18]。BLS量表和M-SCP量表都包含了在转移过程中评估患者是否存在倾斜行为。BLS评分量表是唯一包含仰卧位翻身和行走时评估的评分表。在急性期更有用，这个阶段的患者仰卧位更容易表现出倾斜的行为。当患者到达住院康复中心时，倾斜行为在仰卧状态下消失，但在出院时，他们仍可能在站立或行走时表现出倾斜^[14]。

在国外，BLS被推荐为评估PS的首选工具。BLS包括比SCP更全面的功能状态评估。但是BLS需要长达10分钟的时间来完成，耗时长。SCP需要较少的时间来评估，但可能不会检测到轻微的PS，因为它没有明确包括行走过程中的评估^[14]。4PPS的一个优点是减少了鉴定和评定PS的时间，因为并不是所有体位都需要测试。4PPS大约需要2分钟的时间，易于评分，并能识别PS的轻、重度程度。因此，在脑卒中患者的筛查评估中，使用4PPS是一个省时的量表。Chow等^[18]的研究表明，对于临床医生而言，4PPS是一种可靠，有效且省时的量表。使用该量表将是检测PS的有效方法，进而有助于预测住院时间并实施适当的康复策略以改善功能结局。

3 康复治疗 3.1 交互式视觉反馈训练

镜像视觉反馈是中风患者PS训练中常用的治疗策略，然而，在使用镜子的过程中，身体从中线的偏移不能量化，并且其有效性尚未得到验证。基于虚拟现实的训练策略或计算机生成的交互式视觉反馈技术可以提高脑卒中后PS患者的平衡控制和步行速度^[19]。利用单一的力平台可以定位压力中心的位置并量化姿势不对称性。在主动姿势矫正过程中，使用力平台定位压力位置中心来提供实时视觉反馈，可以有效地纠正异常姿势，缓解PS。实时量化的姿势信息不仅增加了参与者的注意力，而且为患者控制自身姿势提供了明确的目标。Yang等^[20]研究表明，对于卒中后PS的患者，计算机生成的交互式视觉反馈训练在额面、矢状面和横断面提供定量姿势信息的效果优于镜像视觉反馈训练。他们推测，患有PS的患者可能不仅在额面上有问题，而且在其他解剖层面上也有问题。Kim MS^[21]研究表明机器人与治疗师不同，在机器人的异体负荷和正常步行模式训练中，治疗持续进行，使视觉皮质回路的脑塑性增强。王丹丹等^[22]研究的视觉反馈训练主要通过视觉导向结合核心稳定训练，纠正患者倾斜的姿势，培养身体垂直的感觉。段好阳等^[23]通过动态平衡训练仪中的视觉反馈任务导向性对PS患者进行训练，调动了患者的主观能动性，强化病人的注意力，避免了单一的训练。治疗8周后，患者的平衡功能，转移能力，躯干控制能力以及ADL能力均明显改善，并且患者的倾斜程度明显减轻。曾杜纯等^[24]对PS患者采用基于交互式视觉反馈的姿势控制训练后，对PS患者静、动态平衡功能进行了分析发现姿势稳定测试中的总体稳定值、左右值及前后值较治疗前均明显降低，并且患者的Berg评分明显提高。交互式视觉反馈训练，不仅提供了实时的姿势位置信息，还提供了除冠状面外的其他平面的三维空间信息。这种即时、量化空间信息能被患者直观的获取，激发患者的兴趣使患者更好地融入训练中。

3.2 前庭康复训练

前庭电刺激(galvanic vestibular stimulation；GVS)可以干预知觉水平上的作用。GVS是通过表面电极施加于左右乳突的低振幅直流电刺激，以刺激前庭系统。GVS主要被用作研究前庭功能的工具。GVS产生了朝向阳极的视觉垂直倾斜，GVS可能会纠正或减轻PS的身体倾斜。GVS可以立即改变垂直方向的感知，有改善PS的趋势^[25]。Nakamura等^[26]研究前庭电刺激结合物理治疗对倾斜行为的影响，SCP和BLS评分均有很大的改变。GVS可能通过促进前庭信息的处理来改善PS。在GVS期间，主观姿势垂直(SPV)知觉通过臀部、背部、头部和腿部的体感反馈来补偿前庭失衡。虽然SPV的测量主要基于体感信息，但当臀部的体感信息受到干扰而不能有效利用时，感觉输入的权重会发生变化，SPV可能由于GVS对前庭信息的调制而向阳极侧移动。黄林鹏等^[27]观察前庭康复治疗对脑卒中PS患者躯干控制及平衡功能的影响发现在早期采用前庭康复训练手段来达到前庭习服的效果，缓解PS的症状表现，为下一步的康复治疗奠定训练基础。可明显改善患者平衡功能增强躯干控制能力。

3.3 减重支持训练系统

Romick等^[28]对患者进行减重训练系统的干预发现，这种干预增加了促进直立和负重位置，同时提供重复的矫正和侧向踏步机会，更快地减轻PS。把患者横向放置在跑步机上，健侧面对着跑步机的操纵杆，当患者移动时，跑步机将其下肢被动地向瘫痪侧移动，使他向健侧倾斜并向健侧迈进。这迫使他将重心转移到偏瘫侧下肢上，同时在面前放置姿势镜以便个体能够更好地自我纠正。侧向体重减重支持训练的重点是重力感觉体验和SPV，同时结合了视觉反馈，使用了康复环境中广泛可用的设备。强调主动外展，通过瘫痪侧腿负重，迫使个体将重心转移到与PS相反的位置。与当前的运动控制概念保持一致，在安全、支持性的环境中对瘫痪肢体进行了集中练习、强度、任务特异性和强制负重。Yun等^[29]的结果显示经过减重步态训练后BBS和PASS显著改善。减重步态训练及其视觉反馈通过改善倾斜状态，减少姿势不稳和负重不对称，有助于改善平衡功能。在减重支持训练系统引导下行走，通过增强身体在地面垂直位置的本体感觉输入来改善身体的垂直感，使患者能够改善姿势控制，并且不会引起跌倒的恐惧。与传统物理治疗相比，减重步态训练具有优势，患者可以在真正的垂直姿势下连续进行任务导向步态训练，而不会加重治疗师的负担。许多研究表明，足够强度的治疗可增强神经可塑性，改善运动功能。减重步态训练通过提供足够剂量的高强度训练，可能有助于PS的恢复。因此，减重步态训练可能是一种克服现有治疗方法局限性的PS的替代治疗方法^[30]。

3.4 经颅直流电、经颅磁刺激

胡川等^[31]将悬吊运动训练与经颅磁刺激结合使用，既有对中枢神经的刺激，又有对躯体核心稳定性的训练，通过研究治疗发现。二者结合使用可有效加强中枢整合能力和躯体控制能力，提高PS患者躯干的核心稳定性，改善其平衡功能，纠正其倾斜状态。项文平等^[32]观察重复经颅磁刺激对急性缺血性卒中患者运动功能恢复的影响，认为经颅磁刺激脑通过加强感觉运动整合来改善卒中后运动功能。在Babyar等^[3]的研究中，顶下小叶的病变与倾斜综合征的发展有关。顶下小叶在感知和整合躯体感觉、视觉和前庭输入的通路中起着中心作用。从临床的角度来看，改善这一区域的功能可能会促进PS的恢复，这反过来又会使患者在住院康复期间专注于日常生活的再学习活动。根据目前涉及顶下叶的研究结果，通过经颅直流电刺激或经颅磁刺激来调节顶下皮质的活动，也可能提供一种合理的治疗策略，作为一种潜在治疗PS的干预措施。

4 小结

脑卒中后PS除了与丘脑病变相关外还可能与丘脑外病变相关，比如额下回、颞中回、顶下小叶、岛区、盖区、颞区和中央前庭系统(PIVC)相关。PS相关大脑区域的研究中并未得到相对统一的答案，还需要我们的进一步探索。研究表明，SCP、M-SCP、BLS、4PPS是可靠且有效的倾斜综合征诊断与评价标准，具有良好的临床适用性。PASS与其他几个量表结合使用用于监测康复过程中的进展和恢复情况。BLS评分量表在急性期更有用，这个阶段的患者仰卧位更容易表现出倾斜的行为。4PPS的一个优点是减少了鉴定和评定PS的时间，并能识别PS的轻、重度程度。因此，在脑卒中患者的筛查评估中，使用4PPS是一个省时的量表。我们应使用更多的样本来更好地描述这些检查工具的效度和其他临床特性。PS新兴的康复训练包括交互式视觉反馈训练、前庭康复训练、减重支持训练、经颅直流电刺激、经颅磁刺激，这些训练分别干预了平衡控制系统的不同方面，均表现出积极的训练效果。临床实践中可根据患者功能状态个体化治疗。未来研究需要更大样本量对脑卒中PS发病机制进行深入研究。帮助治疗师早期识别PS的存在，并及时干预治疗。治疗方案的进一步创新，与传统治疗相结合，将会有更多更好的治疗方案的诞生，帮助患者减轻痛苦，缩短患者住院周期。