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   大连医科大学学报  2022, Vol. 44 Issue (1): 84-87      DOI: 10.11724/jdmu.2022.01.17
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Contents            PDF            Abstract             Full text             Fig/Tab
肠系膜去分化脂肪肉瘤1例
陈涛1,2, 穆华1, 张建军2, 谭广1, 王忠裕1    
1. 大连医科大学附属第一医院 肝胆外科,辽宁 大连 116021;
2. 天津医科大学 第一中心临床学院, 天津 300192
关键词去分化脂肪肉瘤    腹腔    肠切除    
A case of mesenteric dedifferentiated liposarcoma
CHEN Tao1,2, MU Hua1, ZHANG Jianjun2, TAN Guang1, WANG Zhongyu1    
1. Hepatobiliary Surgery, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116021, China;
2. The First Central College, Tianjin Medical University, Tianjin 300192, China
Keywords: dedifferentiated liposarcoma    abdomen    intestinal resection    
1 临床资料

患者,女,65岁,以“发现腹部包块15天”为主诉于2017年4月12日就诊于大连医科大学附属第一医院。患者半个月来自觉腹部无明显诱因出现一渐进性增大肿物,无明显压痛,门诊行常规腹部CT检查,显示腹腔内巨大占位,遂收入院治疗。2年前曾有腹腔内高分化脂肪肉瘤切除史,2型糖尿病史10余年。入院后各项生命体征平稳,精神状态一般,饮食较差。体格检查示:腹部略膨隆,左腹部可触及“圆盘状”实性肿物,质韧,轻度压痛,无反跳痛。实验室检查均未见明显异常。复查腹部CT+增强扫描提示:左侧腹腔中部见巨大团块状软组织密度影。肿物大小约18 cm×15 cm,呈分叶状,强化不均匀,考虑为腹腔内恶性来源。见图 1

a~c.分别为腹腔内去分化脂肪肉瘤动脉期、静脉期、动脉期冠状位图像。肿物占据腹腔大部(红色箭头所示),动脉期“单一肿块型”强化,含少许脂肪低密度影,分支血管众多,静脉期强化不消退,肠系膜上动脉穿过其中(黄色箭头所示)。 图 1 术前腹部增强CT及冠状位重建图像 Fig 1 Preoperative enhanced CT and coronal reconstruction image of abdomen

术前讨论考虑脂肪肉瘤复发可能,肿物巨大,且患者开始出现腹胀、呕吐等消化道症状,遂于2017年4月19日全麻下行开腹探查术。术中探查示:该肿物位于“Treitz”韧带下30 cm处的小肠系膜缘,大小约15 cm×15 cm,小肠部分受累,肿物包绕肠系膜上血管及众多分支血管,与周围组织粘连严重,决定行肿瘤切除+小肠部分切除+肠道吻合术。手术历时6 h,术中出血达3 000 mL,切除肿物重达4.5 kg、小肠约60 cm。常规缝合关腹并放置腹腔引流管,术后予抗炎、补液、营养支持等对症处理后,患者于术后第12日(2017年5月2日)康复出院。术后病理示:肿物位于小肠系膜区,大小为18 cm×15 cm×10 cm,表明光滑,切面灰黄兼灰红色,结节样外观,可见出血,质实且细腻。显微镜下见肿瘤细胞核大、深染,核浆比增大,细胞异质性明显,梭形、上皮样、多核巨细胞等混杂分布。病理诊断为:小肠系膜区去分化脂肪肉瘤。免疫组化染色显示:CD34:(+),CD99:部分(+),CD117:(灶状+),Ki-67:(20%+),CK:(-),CgA:(-),ACTIN:(-),S-100:(-),Bcl-2:(-),DOG-1:(-),Desmin:(-),HMB45:(-),NSE:(-),EMA:(-)。术后病理及免疫组化染色见图 2。术后该患者随访10个月,因肿瘤腹腔复发伴肝、肺转移于2018年8月死亡。

a. 肿瘤细胞弥漫分布伴血管内淤血改变(HE ×100);b.肿瘤细胞密度高,见多核巨细胞及散在多形性细胞,细胞异型性显著(HE ×400);c. CD34(+)(×400);d. CD99(+)(×400)。 图 2 术后肿瘤病理及免疫组化染色图像 Fig 2 Pathological and immunohistochemical findings
2 讨论

去分化脂肪肉瘤(dedifferentiated liposarcoma, DDLPS)是一种侵袭性极强的脂肪肉瘤,占全身软组织恶性肿瘤的7%,发病率仅为0.1/10万, 文献报道的5生存期可低至45%[1-3]。据统计,任何年龄段均有DDLPS报道,性别并无特异性,但60~70岁的老年患者更具倾向性。腹膜后间隙是DDLPS的主要发生部位,四肢、肝脏、头颈部、胸部等部位则偶有报道[4]。Andera等[2]和Salam等[5]的研究表明,创伤、辐射以及某些遗传性疾病,如系统性神经纤维瘤病、李-佛美尼综合征等与高级别脂肪肉瘤的进展密切相关,而基因组研究证实染色体12q13-15上MDM2和CDK4基因的共同过表达抑制了所有脂肪生成基因的活性,最终诱发高级别DDLPS的形成[6],且位于该染色体上的DDIT3/CHOP基因扩增可能在诱导并维持DDLPS生长机制中发挥了重要作用[7]。最新统计显示,90%的原发性高分化脂肪肉瘤(well-differentiated liposarcoma,WDLPS)患者的肿瘤病灶内出现DDLPS去分化成分共存的情况(“突然过渡”或“马赛克样”分布),而10%的WDLPS患者术后则完全复发为DDLPS[8],本例即为这一少见完全转化类型。

对于绝大部分DDLPS患者,体格检查时发现腹部肿块是最常见的临床表现,此时肿瘤往往体积较大,突入腹腔内可出现压迫性症状,如腹胀、腹痛、恶心等不适。因此,大部分患者来院就诊时,由于解剖关系复杂,临床治疗极为困难。CT及增强扫描是诊断腹腔内脂肪肉瘤的首选方法,对于肿瘤分型和预后亦极具意义。由于DDLPS主要由去分化成分构成,因此CT往往表现为非脂源性高密度团块影,内见粗细不均的条索状分隔,增强扫描后出现明显的强化和组织异质性,部分病例中出现钙化斑,往往提示预后不佳[9],本例增强CT表现与文献报道相符。此外,Hong等[10]根据DDLPS的数量及所含脂肪成分的多少,通过CT检查将其分为Ⅰ~Ⅳ型,本例属Ⅱ型,即单发软组织密度为主肿块,内部含少量脂肪成分。

值得注意的是,MRI的软组织分辨率更高,可作为CT的补充性检查来区分肿瘤解剖关系及组织侵犯可能。其中, 去分化成分T1WI呈等或稍低信号,T2WI抑脂期呈混杂的高或中高信号[11]。对于尚不能区分的高级别脂肪肉瘤,推荐进行PET/CT检查,该方法可作为肿瘤分级、分期及复发性评估的最终手段,当SUVmax截取值为4时,诊断DDLPS的灵敏度可高达83.3%[4, 12]。由于脂肪肉瘤包膜完整且包膜下分支血管密集,即使靠近腹壁,也极不推荐细针穿刺活检,以防肿物大出血或细胞扩散。

DDLPS的分化谱较广,包括纤维肉瘤样、多形性未分化肉瘤样、血管外皮样、脑膜瘤样、肌纤维样、软骨及骨样分化、上皮样分化等[13]。此外,尚有高级别与低级别之分,而高级别肿瘤的预后显著低于低级别肿瘤。通常来说,高级别DDLPS间质少而肿瘤细胞密度高,核分裂明显(>5/10 HPF),多分布于腹腔内及睾丸旁。若高分化脂肪肉瘤中某些区域细胞密集,胞核异型性较低,达不到典型的高级别DDLPS且核分裂象<5/10 HPF时,则称为低级别DDLPS,此时需要与各种类型的高分化脂肪瘤、侵袭性纤维瘤病、黏液性脂肪肉瘤、低度恶性纤维黏液样肉瘤等相鉴别[14-15]。术后免疫组化染色通常是病理学检查的补充,由于DDLPS的分化多样,因此免疫染色标志物无特定表型。最新研究认为,P16蛋白染色对DDLPS的诊断具有高度敏感性,而MDM2蛋白、CDK4蛋白和P16蛋白联合检测将更有助于确诊DDLPS[16]。本例继发于小肠系膜区,临床较为罕见,术后病理见梭形、上皮样、多核巨细胞等混杂分布,免疫组化染色CD34阳性(梭形细胞/多形性脂肪细胞分化表型)[17],CD99及CD117阳性支持间质细胞分化,肿瘤细胞密度高,多形性细胞可见,核分裂象显著,应归属高级别DDLPS范畴。

手术切除仍是治疗DDLPS的首选方案,鉴于其具有多中心起源特征,复发及转化能力强,手术应强调首次根治性切除及必要性的联合器官切除。然而,即使进行了广泛性切除,DDLPS的复发率仍可达到40%~50%,且大多数患者死于肿物复发[4, 18],因此,绝大多数复发的DDLPS需要再次手术治疗。黄晓辉等[18]认为,对术后3~6个月内复发,生长迅速且伴有贫血、低蛋白血症等患者,不主张再次手术,而对于复发时出现临床症状,肿物生长缓慢且一般状态良好的患者,手术治疗往往更能获益,本病例的手术时机选择支持这一观点。

本例联合小肠切除,手术切除范围大,临床报道较少,但手术可行度高,其手术难点在于分支血管的离断。本例术中见肿瘤巨大且包绕肠系膜血管,表面分支血管极为丰富,分离过程中大量出血而增加切除难度,因而术前“血管三维重建”等技术对类似病例的手术规划极为重要。由于该患者为术后完全复发性DDLPS,本次入院后采取积极手术治疗主要基于以下考虑:(1)复发肿物巨大,患者入院后开始出现腹胀、恶心、厌食等消化系统症状,若继续采取保守治疗可能导致肿物进一步压迫重要器官,而手术切除是缓解相关症状的首选方案; (2)因该患者既往曾有WDLPS切除史,本次入院我们仍然考虑WDLPS复发可能,而鉴于WDLPS生物学侵袭性低,手术治疗可以使患者获得较好预后; (3)针对腹腔内复发性脂肪肉瘤的放、化疗或无再次手术指征患者的治疗,既往经验少且尚无统一标准,盲目采取相关治疗可能加重肿物进展而降低该患者生存期。针对复发性脂肪肉瘤,尤其是DDLPS患者的围术期放化疗经验仍极为匮乏,且其疗效存有较大争议,但是以MDM2、CDK4基因抑制剂以及酪氨酸激酶(RTK)抑制剂等为主的靶向药物已进入研究视野,且证实对该类患者存在确切疗效。因此,靶向治疗或为这类患者提供了潜在的治疗途径。

值得关注的是,本例患者WDLPS术后仅2年即快速转变为DDLPS,明显低于既往文献报道的7~11年[19],而本次术后10个月即复发、转移死亡,亦明显低于文献报道的腹膜后DDLPS生存期(59个月)[20],提示小肠系膜区或腹腔内的DDLPS恶性转化速度及生物学侵袭能力均较腹膜后高,临床上对发生于这一区域的DDLPS患者更应注意密切随访,术后应早期采取必要的放、化疗甚至多次手术等综合治疗以延长患者生存期。

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文章信息

陈涛, 穆华, 张建军, 谭广, 王忠裕
CHEN Tao, MU Hua, ZHANG Jianjun, TAN Guang, WANG Zhongyu
肠系膜去分化脂肪肉瘤1例
A case of mesenteric dedifferentiated liposarcoma
大连医科大学学报, 2022, 44(1): 84-87.
Journal of Dalian Medical University, 2022, 44(1): 84-87.
通信作者
谭广,教授。E-mail:tanguang009@sina.com.

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