2022, Vol. 44
患者，男，59岁，因右侧睾丸进行性增大4个月，于2018年12月17日入大连医科大学附属第二医院。查体：右侧睾丸无压痛，透光试验(-)。阴囊超声示：右侧睾丸明显增大，上方附睾头位置见一形态不规则的回声不均团块(40 mm×26 mm)，血流信号丰富。下腹、盆腔增强CT(图 1a)：考虑恶性肿瘤可能性大; 腹膜后及腹腔未见明显肿大淋巴结(图 1b)。主要生化检查指标(乳酸脱氢酶、β-hCG、甲胎蛋白等)均未见明显异常。2018年12月24日于我院行右侧睾丸根治性切除术，术后病理(图 2a)及免疫组化结果示CD20(-)，CD3(-)，CD5(-)，PAX5(-)，CD79a(+)，CD38(+)，CD138(-)，NUM1(+)，CD56(-)，Kappa(+)，Lambda(-)，PLAP(-)，AE1/AE3(-)，Ki67(+)，热点区30%，其余区域15%。诊断为：右侧睾丸浆细胞瘤; 不除外浆细胞骨髓瘤。完善骨髓穿刺结果示：未见骨髓浸润; 完善免疫固定电泳示免疫固定分型k链弱阳性(±); 血离轻链27.7 mg/L; 免疫球蛋白IgG 19.3 g/L; 完善骨盆及颌面部扁平骨X线平片，未见骨质破坏(图 3)，故暂不考虑浆细胞骨髓瘤可能。术后规律复查，未见明显异常。
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| a.右侧睾丸(47 mm×40 mm)及附睾(30 mm×21mm)病变(箭头所示)，CT值约42 HU; b.腹膜后及腹腔未见明显肿大淋巴结; c.术后8个月右侧睾丸区域结节影(9 mm×19 mm)(箭头所示); d.术后8个月腹膜后肿大淋巴结，较大约46 mm×31 mm，部分淋巴结融合(箭头所示); e.第2次化疗后右侧睾丸区域未见明显异常; f.第2次化疗后腹膜后肿大淋巴结，较大约19 mm×15 mm，增强扫描强化均匀(箭头所示)。 图 1 下腹及盆腔增强CT Fig 1 Enhanced CT of lower abdomen and pelvis |
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| a.2018年12月24日右侧睾丸切除术后病理：肿瘤细胞大小较一致，弥漫生长，核大，核分裂象易见，符合恶性肿瘤; b.2019年8月21日腹膜后淋巴结穿刺病理：肿瘤细胞弥漫分布，肿瘤细胞分化不成熟，细胞较大，大部分细胞形态较一致，个别细胞核较大，核浆比例高，细胞核圆形、卵圆形，略偏位，部分细胞可见核仁，核分裂像可见。 图 2 病理结果(HE ×100) Fig 2 Pathological findings(HE ×100) |
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| 图 3 骨盆及颌面部X线 Fig 3 Pelvic and maxillofacial X-rays |
术后8个月阴囊超声提示右阴囊外侧近阴茎根部可见一低回声(18 mm×11 mm)，内回声不均匀，可见血流信号。上、下腹及盆腔增强CT(图 1c、d)考虑为淋巴结转移。PET-CT结果示：全身多发骨破坏，伴骨及骨髓异常高代谢; 腹膜后肿大淋巴结，考虑恶性。腹膜后肿大淋巴结于2019年8月21日行CT引导下穿刺活检(图 2b), 免疫组化结果示CD45(-)，CD20(-)，PAX5(-)，CD79a(+)，CD38(+)，CD138(-)，NUM1(+)，CD56(-)，Kappa(+)，Lambda(-)，CD10(-)，Bcl-6(-)，CD30(-)，EMA(-)，Ki67(+)，60%;原位杂交：EBV-EBER(-)，诊断为：浆细胞瘤(分化不成熟型)。再次完善骨穿示淋巴/浆细胞瘤骨髓浸润可能性大; 完善免疫固定电泳示免疫固定分型k链阳性(+); 血离轻链712 mg/L; 免疫球蛋白IgG 25 g/L; 结合两次病理结果，骨穿、PET-CT、免疫固定电泳等相关检查指标，考虑患者为多发性骨髓瘤。遂于2019年9月5日行DT-PACE方案(表 1)化疗。2019年9月29日完成第2周期化疗后，复查下腹及盆腔增强CT，见睾丸区域病灶消失，腹膜后肿大淋巴结较前明显缩小(图 1e、f)。2020年1月8日完成6个周期化疗，化疗后右侧阴囊区域复发肿物消失。化疗后复查PET-CT：原全身骨髓高代谢明显减低，低于或接近纵隔血池，但均低于肝右叶血池; 原腹膜后、右侧精索高代谢肿大淋巴结，较前明显缩小，代谢明显减低，低于肝右叶血池; 睾丸区高代谢，较前代谢减低。免疫球蛋白IgG较前下降，波动于9.49~11.6 g/L。随访至2021年12月8日，患者全身情况良好。
| 药物 | 剂量/mg | 用药时间 | 用法 |
| 地塞米松 | 20 d1、30 d2、40 d3~4 | d1~4 | 静脉输液 |
| 沙利度胺 | 100 | 长期(每天1次) | 口服 |
| 顺铂 | 17 | d1~4 | 静脉输液 |
| 硼替佐米 | 2.3 | d1~4 | 皮下注射 |
| 环磷酰胺 | 700 | d1~4 | 静脉输液 |
| 依托泊苷 | 70 | d1~4 | 静脉输液 |
| 表柔吡星 | 17 | d1~4 | 静脉输液 |
| 注：除沙利度胺需长期服用外，其他药物1个月使用1次。 | |||
睾丸肿瘤的发生率较低，仅占所有肿瘤的1%[1]，而睾丸浆细胞瘤的发生率约占睾丸所有原发和继发肿瘤的0.03%~0.1%[2]。浆细胞瘤是一种异常的浆细胞增殖，产生单克隆免疫球蛋白的血液病，包括孤立性浆细胞瘤(solitary plasmacytoma，SP)、髓外浆细胞瘤(extramedullary plasmacytoma, EMP)、多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)、浆细胞性白血病(plasma cell leukemia，PCL)4类，其中EMP较少见，仅占浆细胞肿瘤的5%左右[3]。EMP可侵犯各种解剖部位，如呼吸道、消化道或淋巴结等，只有少数患者出现侵及生殖器(睾丸或卵巢)或皮肤的情况，其侵犯睾丸的情况仅占EMP的1.3%[4]。EMP病程缓慢，对放疗敏感，总体来说预后良好，成年人EMP和MM的死亡率为4.77/10万[5]。有研究表明，放疗患者(n=55) 5年局部无复发生存率为79.8%[6]。尽管EMP局部控制率很高，但大多数孤立性浆细胞瘤患者最终会发展为多发性骨髓瘤[7]。其中，有学者研究发现EMP 2年内进展为MM的概率约12%[8]，5年内进展为MM的比率为30%[7]。部分文献还报道了EMP复发或向MM、急性髓系白血病(AML)等进展的情况[7]。对本例患者，我们首先发现了睾丸浆细胞瘤，完善骨髓穿刺等检查并除外了浆细胞骨髓瘤。术后规律复查，于术后8个月后复查时诊断MM，故考虑该患者为睾丸原发性EMP进展为MM。
睾丸浆细胞瘤主要表现为阴囊的渐进性增大，睾丸内可触及与睾丸相粘连的无痛性实性硬结，部分患者出现阴囊钝痛或下腹坠胀感; 有的起病急，进展快，突然出现疼痛性肿块、畏寒、发热和局部红肿，常误诊为急性睾丸炎; 肿瘤发生转移时，可出现腰痛、骨关节痛、腹部肿块等症状[9]。EMP病变位置较局限，主要集中在原发病灶。而MM常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害。该患者因右侧睾丸进行性增大4个月入院，根据临床表现、术后病理及免疫组化等结果诊断为睾丸原发性EMP，术后8个月复查时发现腹膜后肿大淋巴结，根据活检病理结果、免疫表型及全身多处淋巴结肿大、全身多处骨质破坏等临床表现诊断MM，故考虑为睾丸原发性EMP进展为MM，与Pham A、de Waal EG等指出EMP进展为MM的相关报道一致[7-8]。
针对睾丸浆细胞瘤的治疗，目前尚无标准化方案，大多推荐以手术治疗为主、放疗或化疗为辅的综合治疗[10]，而睾丸浆细胞瘤的化疗方案多采用MM的治疗方案，如DT-PACE化疗方案。本例患者治疗效果良好。
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