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   大连医科大学学报  2022, Vol. 44 Issue (3): 207-212      DOI: 10.11724/jdmu.2022.03.04
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酒精性肝硬化与乙型肝炎后肝硬化患者的临床特征对比分析
包超楠, 李春艳, 孟华, 白托娅, 石悦    
大连医科大学附属第一医院 消化内科, 辽宁 大连 116011
摘要目的 探讨酒精性肝硬化(alcoholic cirrhosis, AC)与乙型肝炎后肝硬化(hepatitis B cirrhosis, HBC)及酒精合并乙型肝炎后肝硬化(AC+HBC)在临床表现、实验室检查结果及并发症等方面的差异。方法 收集2013年1月至2017年12月于大连医科大学附属第一医院住院首次诊断的356例肝硬化患者的临床资料, 其中男292例, 女64例, 年龄(56.33±10.89)岁。按病因分为AC组81例, HBC组220例, AC+HBC组55例。分析比较三组肝硬化患者一般情况、临床表现、肝功能指标及并发症发生情况。结果 AC组患者腹胀、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、腹水、腹壁静脉曲张的发生率均高于HBC组, 而右上腹痛的发生率低于HBC组(P<0.05)。AC+HBC组患者腹水、腹壁静脉曲张的发生率均低于AC组(P<0.05)。AC+HBC组患者蜘蛛痣、黄疸的发生率均高于HBC组(P<0.05)。AC组和AC+HBC组患者的天冬氨酸转移酶(AST)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、总胆红素(TBIL)、总胆汁酸(TBA)及天冬氨酸转移酶/丙氨酸转移酶(AST/ALT)比值均较HBC组高, 而白蛋白(ALB)均较HBC组低(P<0.05)。AC+HBC组患者AST较AC组高(P<0.05)。AC组患者上消化道出血的发生率高于HBC组(P<0.05), HBC组和AC+HBC组患者肝细胞癌的发生率均高于AC组(P<0.05)。结论 AC和HBC患者在临床表现、肝功能指标等方面均存在一定差异, 应该根据各自的特点采取相应的防治措施。
关键词酒精性肝硬化    乙型肝炎后肝硬化    临床表现    并发症    
Comparative analysis of the clinical characteristics between the patients with alcoholic cirrhosis and hepatitis B cirrhosis
BAO Chaonan, LI Chunyan, MENG Hua, BAI Tuoya, SHI Yue    
Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011, China
Abstract: Objective To investigate the differences in clinical manifestations, laboratory findings and complications among alcoholic cirrhosis (AC), hepatitis B cirrhosis (HBC) and combined alcoholic and hepatitis B cirrhosis (AC+HBC). Methods The clinical data of 356 patients with cirrhosis who were diagnosed for the first time in the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University from January 2013 to December 2017 were collected, including 292 males and 64 females, with a mean age of (56.33±10.89) years old. There were 81 cases in AC group, 220 cases in HBC group and 55 cases in AC+HBC group. The general conditions, clinical manifestations, liver function indexes and complications of the patients in the three groups were analyzed and compared. Results The incidence of abdominal distention, palm of liver, spider nevus, jaundice, ascites and abdominal wall varices were higher in the AC group than those in the HBC group, while the incidence of right upper abdominal pain was lower than that in the HBC group (all P < 0.05). The incidence of ascites and abdominal varices were lower in the AC+HBC group than those in the AC group (both P < 0.05). The incidence of spider nevus and jaundice were higher in the AC+HBC group than those in the HBC group (both P < 0.05). Aspartate aminotransferase (AST), gamma glutamyltransferase (GGT), total bilirubin (TBIL), total bile acid (TBA) and aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase (AST/ALT) ratio were higher in the AC and AC+HBC groups than those in the HBC group, while albumin (ALB) was lower in both groups (all P < 0.05). AST was higher in the AC+HBC group than that in the AC group (P < 0.05). The incidence of upper gastrointestinal bleeding was higher in the AC group than that in the HBC group (P < 0.05), but the incidence of hepatocellular carcinoma was higher in the HBC and AC+HBC groups than that in the AC group (both P < 0.05). Conclusion There are some differences in clinical manifestations and liver function indexes between patients with AC and HBC, and corresponding prevention and treatment measures should be taken according to their characteristics.
Keywords: alcoholic cirrhosis    hepatitis B cirrhosis    clinical manifestations    complications    

肝硬化是我国的常见病和主要病死原因之一,最常见的引起肝硬化的病因是肝炎病毒感染和酒精中毒。肝硬化早期阶段通过采取一定的防治措施,可以延缓病情进展,一旦病情进入终末期阶段,则极易发生多种并发症,治疗非常困难,大大增加了家庭和社会的经济负担[1]。因此,对不同病因肝硬化患者进行早期诊断、及时准确的病情评估,并根据病因积极防治并发症,可有效改善预后。本研究收集于大连医科大学附属第一医院住院首次诊断的酒精性肝硬化(alcoholic cirrhosis, AC)和乙型肝炎后肝硬化(hepatitis B cirrhosis, HBC)及酒精合并乙型肝炎后肝硬化(AC+HBC)患者的临床资料,对比分析两种常见肝硬化的近年来发病趋势、临床表现、肝功能指标、并发症等特点,旨在提高对AC和HBC的认识,为不同病因的肝硬化患者的预防和早期诊治提供针对性的指导。

1 资料与方法 1.1 研究对象

收集2013年1月至2017年12月于大连医科大学附属第一医院住院首次诊断的肝硬化患者共554例,其中356例被纳入研究,男292例,女64例,年龄(56.33±10.89)岁。按病因分为AC组81例,HBC组220例,AC+HBC组55例。该研究经大连医科大学附属第一医院伦理委员会批准。批件号:PJ-KS-KY-2022-126。

1.2 诊断标准

AC的诊断依据中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组于2018年对酒精性肝病推行的标准[2]:有长期饮酒史,折合乙醇量男性≥40 g/d,女性≥20 g/d,超过5年,或2周内有大量饮酒史,折合乙醇量>80 g/d;有肝功能减退及门脉高压症表现;影像学检查提示肝硬化;除外其他原因引起的肝硬化。

HBC的诊断依据中华医学会感染病学分会、中华医学会肝病学分会于2019年对HBC执行的标准[3]:HBsAg阳性,或HBsAg阴性、抗HBc阳性且有慢性HBV感染史;肝活检病理学符合肝硬化表现或符合以下5项中的2项及以上,并除外非肝硬化性门静脉高压:(1)影像学检查显示肝硬化和/或门静脉高压征象;(2)内镜检查显示食管胃底静脉曲张;(3)肝脏硬度值测定符合肝硬化;(4)白蛋白(ALB)<35 g/L和/或凝血酶原时间(PT)较对照延长>3 s;(5)血小板(PLT)<100×109/L;除外饮酒及其他原因引起的肝硬化。

AC+HBC的诊断标准:既有酒精因素(有长期饮酒史,折合乙醇量男性≥40 g/d,女性≥20 g/d,超过5年;或2周内有大量饮酒史,折合乙醇量>80 g/d)参与又有乙型肝炎病毒感染所致的肝硬化,并除外其他原因引起的肝硬化。

1.3 研究方法

收集AC组、HBC组、AC+HBC组三组患者的病历资料,对比分析三组患者的基本资料情况以及临床症状及体征,包括腹胀、右上腹痛、乏力、纳差、肝病面容、口鼻及皮下出血、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、脾大、腹水、腹壁静脉曲张情况。对比分析三组患者肝功能指标包括丙氨酸转移酶(ALT)、天冬氨酸转移酶(AST)、AST/ALT、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TBIL)、总胆汁酸(TBA)、ALB的差别。对比分析三组患者并发症(上消化道出血、肝细胞癌、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征)的发生情况。

1.4 统计学方法

用SPSS 26.0统计软件进行分析,计量资料符合正态分布的,以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用方差分析,不符合正态分布的,以中位数和四分位间距[M(P25P75)] 表示,组间比较采用秩和检验;计数资料以频数和构成比[n(%)]表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果 2.1 三组肝硬化患者的一般资料、临床症状及体征比较

三组肝硬化患者均以男性居多,但AC组与AC+HBC组男性患者所占比例明显高于HBC组,差异均有统计学意义(P<0.05),而AC组与AC+HBC组相比差异无统计学意义(P>0.05)。三组肝硬化患者年龄相比差异无统计学意义(P>0.05)。

三组肝硬化患者乏力、纳差、肝病面容、口鼻及皮下出血、脾大表现方面相比,差异均无统计学意义(P>0.05),而AC组患者腹胀、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、腹水、腹壁静脉曲张的发生率均较HBC组高,而右上腹痛的发生率低于HBC组;AC+HBC组患者腹水、腹壁静脉曲张的发生率低于AC组;AC+HBC组患者蜘蛛痣、黄疸的发生率高于HBC组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表 1

表 1 三组肝硬化患者的临床症状、体征对比 Tab 1 Comparison of clinical symptoms and signs among the three groups of patients with cirrhosis
项目 AC组(n=81) HBC组(n=220) AC+HBC组(n=55) χ2/F P
年龄/岁,x±s 57.91±8.98 56.01±11.87 55.24±9.12 1.704 0.186
性别,n(%) 37.134 <0.001
  男 79(97.5) 159(72.3) 54(98.2)
  女 2(2.5) 61(27.7) 1(1.8)
乏力,n(%) 43(53.1) 93(42.3) 27(49.1) 3.075 0.215
腹胀,n(%) 49(60.5)1) 97(44.1) 30(54.5) 7.051 0.029
右上腹痛,n(%) 16(19.8)1) 81(36.8) 16(29.1) 8.168 0.017
纳差,n(%) 40(49.4) 84(38.2) 20(36.4) 3.534 0.171
肝病面容,n(%) 27(33.3) 51(23.2) 19(34.5) 4.826 0.090
口鼻及皮下出血,n(%) 13(16.0) 36(16.4) 13(23.6) 1.754 0.416
肝掌,n(%) 35(43.2)1) 48(21.8) 18(32.7) 13.939 0.001
蜘蛛痣,n(%) 31(38.3)1) 38(17.3) 19(34.5)1) 17.404 <0.001
黄疸,n(%) 42(51.9)1) 57(25.9) 25(45.5)1) 20.787 <0.001
脾大,n(%) 47(58.0) 137(62.3) 36(65.5) 0.821 0.663
腹水,n(%) 56(69.1)1)2) 99(45.0) 24(43.6) 14.944 0.001
腹壁静脉曲张,n(%) 19(23.5)1)2) 9(4.1) 3(5.5) 23.616 <0.001
注:1)与HBC组比较,P<0.05;2)与AC+HBC组比较,P<0.05。
2.2 三组肝硬化患者的肝功能指标比较

AC组与AC+HBC组患者的AST、GGT、TBIL、TBA及AST/ALT比值均较HBC组高,而ALB均较HBC组低,差异均有统计学意义(P<0.05)。AC+HBC组患者AST较AC组高,差异有统计学意义(P<0.05),而两组间GGT、TBIL、TBA、ALB及AST/ALT比值相比差异均无统计学意义(P>0.05)。HBC组与AC+HBC组患者ALT较AC组高,差异均有统计学意义(P<0.05),而HBC组与AC+HBC组患者ALT比较差异无统计学意义(P>0.05)。三组肝硬化患者ALP比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2

表 2 三组肝硬化患者的肝功能指标对比 Tab 2 Comparison of liver function indexes among the three groups of patients with cirrhosis  
[M(P25, P75)]
指标 AC组(n=81) HBC组(n=220) AC+HBC组(n=55) Z P
ALT/(U/L) 32.0(20.0,46.5)1)2) 46.5(29.0,88.5) 46.0(35.0,72.0) 24.576 <0.001
AST/(U/L) 64.0(44.0,118.5)1)2) 51.0(33.0,94.8) 97.0(66.0,120.0)1) 27.089 <0.001
AST/ALT 2.3(1.7,3.3)1) 1.1(0.8,1.5) 1.8(1.3,2.4)1) 114.248 <0.001
GGT/(U/L) 188.0(77.5,450.0)1) 66.0(35.3,137.0) 103.0(70.0,311.0)1) 43.645 <0.001
ALP/(U/L) 108.0(77.0,147.5) 101.0(76.0,152.5) 123.0(84.0,170.0) 2.400 0.301
TBIL/(μmol/L) 37.6(20.3,69.0)1) 22.8(15.4,38.3) 35.0(20.2,45.1)1) 19.460 <0.001
TBA/(μmol/L) 35.7(17.3,62.6)1) 19.4(9.0,40.6) 37.4(14.6,57.0)1) 16.270 <0.001
ALB/(g/L) 31.1(25.9,35.7)1) 34.6(29.1,38.7) 29.9(23.0,35.2)1) 24.149 <0.001
注:1)与HBC组比较,P<0.05;2)与AC+HBC组比较,P<0.05。
2.3 三组肝硬化患者的并发症发生情况比较

AC组患者上消化道出血的发生率高于HBC组,差异有统计学意义(P<0.05);而AC组及HBC组与AC+HBC组的上消化道出血发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。HBC组和AC+HBC组患者均以并发肝细胞癌的比例最高,HBC组和AC+HBC组肝细胞癌发生率高于AC组,差异均有统计学意义(P<0.05);HBC组与AC+HBC组之间比较,差异无显著性意义(P>0.05)。肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征的发生率在三组患者之间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 3

表 3 三组肝硬化患者的并发症发生情况对比 Tab 3 Comparison of complications among the three groups of patients with cirrhosis  
[n (%)]
项目 AC组(n=81) HBC组(n=220) AC+HBC组(n=55) χ2 P
上消化道出血 15(18.5)1) 17(7.7) 5(9.1) 7.521 0.023
肝细胞癌 10(12.3)1)2) 64(29.1) 24(43.6) 16.782 <0.001
肝性脑病 4(4.9) 5(2.3) 0(0) 2.833 0.225
自发性细菌性腹膜炎 2(2.5) 6(2.7) 5(9.1) 4.580 0.095
肝肾综合征 1(1.2) 3(1.4) 0(0) 0.473 1.000
注:1)与HBC组比较,P<0.05;2)与AC+HBC组比较,P<0.05。
3 讨论

近年来,随着我国饮酒人群的增加,AC的发病率不断升高。一项对我国南方地区肝硬化患者的大型研究发现,2001年至2010年间,前后5年相比,在肝硬化的所有病因中,HBC占比由81.9%降至74.6%,AC由5.3%增至5.9%[4]。说明近年来我国采取的阻断乙肝病毒传播预防措施以及抗乙肝病毒药物研发应用已经取得成效。与此同时,酗酒对人们健康造成的危害日益严重,应该引起足够重视。有文献报道,酒精与肝炎病毒感染有协同作用,酒精可增加肝炎病毒复制及肝功损伤[5]。因此,应积极鼓励健康的生活方式,加强医学卫生知识宣传教育,节制饮酒,重视乙型肝炎病毒的预防措施。

有文献研究表明,AC与HBC患者的好发年龄为49~59岁,且均以男性多发[6]。本研究中,AC、HBC、AC+HBC三组患者的平均年龄分别为(57.91±8.98)岁、(56.01±11.87)岁、(55.24±9.12)岁,与上述研究结果大致一致,表明50~60岁男性是AC和HBC的高发人群,应该重视对该年龄组有饮酒和/或患乙型病毒性肝炎群体的定期体格检查,加强慢性肝脏疾病的筛查力度,促进早期诊断,延缓肝硬化的形成和并发症的发生。

在临床表现方面,AC患者更多出现腹胀,可能与长期饮酒引起的胃肠功能紊乱有关。AC患者肝掌、蜘蛛痣的发生率高于HBC患者,一方面与长期饮酒者体内的芳香化酶活性增加,使雄性激素转化为雌激素增加有关;另一方面,可能是因为酒精可直接损伤肝实质细胞,使肝脏清除和灭活雌激素功能下降[7]。另有文献报道,酒精可以诱导引起血管扩张和新血管形成的血管内皮生长因子的产生,这与蜘蛛痣的出现有着密切的联系[8]。本组数据统计结果显示,与HBC患者相比,AC患者更易发生腹壁静脉曲张,这可能与酒精作用于窦周间隙的星状细胞,导致血窦内血流阻力增加有关,这也是消化道出血为什么经常发生在酗酒后的原因[9]。本研究中AC患者合并腹水及发生黄疸的比例要高于HBC患者,而HBC患者则多表现为右上腹痛,这可能与HBC患者肝细胞癌的发生率高有关。不同病因的肝硬化临床症状、体征方面表现存在着一定差别,其机制不完全清楚,积极关注AC和HBC患者临床表现上的差异,对推断肝硬化的病因有一定作用。

AST/ALT>2是反映酒精性肝损害的重要指标,且比值越大提示肝损害越严重。酒精可直接损伤肝细胞线粒体,使线粒体中大量的AST释放到血液中,同时由于酒精中毒时ALT活化辅助因子5-磷酸吡哆醇的缺乏,导致肝脏中ALT含量降低[10]。AC患者AST升高更明显,AST/ALT比值升高。本研究中,AC患者的AST/ALT比值为2.3,较HBC患者显著升高,与上述数据相符。

GGT是一种主要存在于肝细胞微粒体和胆管上皮细胞中的酶,酒精既能损伤肝细胞导致GGT自肝细胞释放入血, 又能诱导肝微粒体酶导致肝细胞合成GGT增多[11]。本研究中AC组患者GGT、TBIL、TBA水平高于HBC组患者,而ALP水平在两组间无差别,提示GGT较ALP更敏感地反映酒精对肝细胞的损伤。TBIL和TBA都是反映肝内胆汁淤积情况的指标,相比于HBC,AC患者TBIL、TBA升高更显著,黄疸体征也更为多见。酒精的代谢产物乙醛能够与微管结合引起微管功能损害,微管是细胞骨架的重要组成部分,细胞骨架在胆汁分泌中起着关键作用,所以酒精性肝病导致胆汁分泌减少,进一步导致胆汁淤积[12]

在并发症发生方面,本研究显示AC患者最常出现的并发症是上消化道出血。酒精是导致小静脉曲张发展到大静脉曲张的主要因素之一,少量饮酒会增加肝静脉压力梯度和门静脉侧支血流量[13]。尽管对于饮酒是否会增加胃十二指肠溃疡的发病率存在争议,但Auroux等[14]的研究表明,近期饮酒促进了胃十二指肠糜烂的发生。综上,AC患者可能有更严重的静脉曲张、更高的肝静脉压力梯度和更多的胃十二指肠糜烂,从而导致上消化道出血的发病率更高。因此,对于AC患者,应该早期积极行胃镜检查并且定期随诊观察,如发现食管胃底静脉曲张应积极干预,实施疾病的三级预防措施,减少上消化道出血的发生,以降低死亡率。在本研究中,HBC患者最常见的并发症是肝细胞癌。据报道,慢性乙型肝炎病毒感染占全球所有肝细胞癌病例的50%以上,占亚洲和非洲的70%[15]。另一项大规模研究也提示HBC是肝细胞癌发展的独立危险因素[16]。虽然乙型肝炎病毒感染导致肝细胞癌的确切机制目前还不清楚,但大量的体外和体内实验已经证明乙型肝炎病毒感染在肝细胞癌发生中发挥重要作用[17]。因此,对于HBC患者应尽早抗病毒治疗,并定期复查腹部超声、腹部CT,早发现、早干预,阻止病情持续进展。临床有研究报道,与单一一种因素导致的肝硬化患者相比,乙型肝炎病毒感染和酒精两种因素合并导致的肝硬化患者发生肝细胞癌的病程可能会缩短10年,认为与酒精和乙肝病毒的肝损伤协同作用有关[18]。本研究中, AC+HBC患者肝细胞癌的发生率为43.6%,明显高于AC组(12.3%),尽管与HBC组(29.1%)比较无统计学差异,但是表现出了升高的趋势,也表明HBC患者肝细胞癌的发生尚有其他因素的参与。因此,在今后的临床工作中,更应该加强对酒精和乙型肝炎病毒感染共存的肝硬化患者的关注,应鼓励患者尽早戒酒及抗病毒治疗,并积极进行肝癌的早期筛查。

综上所述,AC患者和HBC患者各自具有不同的临床特点。虽然肝活检仍然是评估肝纤维化的金标准,但由于其有创性,并且有出现出血、胆道穿孔等并发症的风险,导致其在临床中的应用受限,因此通过比较AC及HBC的临床表现及实验室指标,对早期准确地判断病情、采取有效的治疗措施、延缓疾病的进展至关重要。

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包超楠, 李春艳, 孟华, 白托娅, 石悦
BAO Chaonan, LI Chunyan, MENG Hua, BAI Tuoya, SHI Yue
酒精性肝硬化与乙型肝炎后肝硬化患者的临床特征对比分析
Comparative analysis of the clinical characteristics between the patients with alcoholic cirrhosis and hepatitis B cirrhosis
大连医科大学学报, 2022, 44(3): 207-212.
Journal of Dalian Medical University, 2022, 44(3): 207-212.
通信作者
李春艳, 教授。E-mail: lichunyandoctor@126.com.

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