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   大连医科大学学报  2022, Vol. 44 Issue (3): 276-279      DOI: 10.11724/jdmu.2022.03.17
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ERCP治疗胰腺部分切除术后胰瘘1例
董兵, 张日欣, 马珂歆, 王超, 李泓锐, 钱旋律    
大连医科大学附属第二医院 肝胆胰外一科,辽宁 大连 116027
关键词胰瘘    ERCP    胰腺肿物局部切除    
Treatment of pancreatic fistula after partial pancreatectomy with ERCP: a case report
DONG Bing, ZHANG Rixin, MA Kexin, WANG Chao, LI Hongrui, QIAN Xuanlv    
Hepatobiliary Pancreatic Surgery 1, the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116027, China
Keywords: pancreatic fistula    ERCP    local resection of pancreatic mass    
1 临床资料

患者, 女,71岁。入院2个月前,因上腹部闷痛不适行腹部超声检查提示胰腺占位性病变。为求行胰腺肿物手术治疗于2018年4月8日来大连医科大学附属第二医院。近期体重未见明显变化。既往体健。肝肾功能良好;肿瘤标志物:CA199:3.61 U/mL;IG4: 阴性;心肺功能检查良好。术前核磁共振检查提示:胰腺颈体交界部可见大小约1.6 cm×1.8 cm占位性病变,T1表现为低信号;T2表现为稍高信号;核磁增强动脉期呈乏血供改变,静脉期有环周强化(图 1);核磁共振诊断:胰腺占位性病变,自身免疫性胰腺炎与胰腺癌待鉴别。

A.核磁T1期胰腺颈部低信号影; B.核磁T2期胰腺颈部稍高信号影; C.核磁动脉期肿物呈乏血供改变; D.核磁静脉期肿物环周强化。箭头示胰腺颈部。 图 1 胰腺颈部MRI(2018年04月12日) Fig 1 MRI of the pancreatic neck (2018-04-12)

腹腔镜手术及治疗经过:完善术前准备后于2018年4月18日行腹腔镜下胰腺肿物切除术:术中见肿物位于胰腺颈部,边界清楚(图 2);术中沿肿物边缘将肿瘤完整剥离,术中剖开肿物见肿物大小约2.0 cm×2.3 cm,质硬,周边钙化,包膜完整。术中送冰冻病理检查回报:倾向良性病变;胰腺创面应用3-0倒刺线缝合。术后石蜡病理检查回报(图 3):符合胰腺实性假乳头状瘤。

约2.0 cm×2.3 cm,质硬,包膜完整。 图 2 切除病灶肉眼观 Fig 2 Gross appearance of excised lesion
图 3 胰腺肿物术后病理示实性假乳头状瘤(HE ×100) Fig 3 Postoperative pathology showed the pancreatic solid pseudopapilloma(HE ×100)

但患者术后第1日起出现上腹部疼痛不适症状,不伴畏寒发热;腹腔引流管引出约300 mL/d清亮液体;后引流液量逐渐增加到600 mL/d;引流液淀粉酶:230 000 IU/L左右;考虑患者发生胰腺部分切除术后胰瘘,给予生长抑素持续泵入抑制胰腺分泌、加强营养支持治疗后患者腹痛不适症状逐渐好转,但腹腔引流液量却逐渐增加到800 mL/d,予以再次复查核磁共振MRCP示胰腺颈体交界部(手术部位)胰管断裂(图 4)。针对病情考虑保守治疗失败,于2018年5月3日行ERCP下胰管支架置入治疗。

图 4 术前MRCP示主胰管呈截断改变(箭头处所示,2018年4月24日) Fig 4 Preoperative MRCP revealed truncation of the main pancreatic duct(Indicated by the arrows, 2018-04-24)

ERCP手术器械:Olympus TJF-260V十二指肠镜、Olympus高频电切装置、波士顿科学十二指肠乳头切开刀、COOK胰管支架。

ERCP手术经过:ERCP术中成功超选至胰管内后造影检查提示主胰管于胰腺颈体交界部(胰腺术区)发生断裂,造影剂溢入腹腔(图 5A),部分造影剂可经远侧胰管断端进入远端胰管,导丝通过胰管断端困难,反复多次尝试超选后成功将导丝超选至远端胰管;但主胰管断端狭窄严重,小心扩张胰管断端后,沿导丝置入7F-7 cm塑料胰管支架管,将主胰管两断端桥接成功(图 5B)。患者术后24小时内常规给予动态心电监测、禁食、生长抑素持续泵入抑制胰腺分泌及抑酸补液并预防应用抗生素治疗,监测血常规、血尿淀粉酶及肝功能变化。患者术后腹痛不适症状较术前明显好转,术后第2日恢复清流食,腹腔引流管引流液量也迅速减少,术后5天腹腔引流管无液引出,观察2天后拔除腹腔引流管,患者于2018年5月11日出院。术后患者定期复查,腹部CT示患者胰支架管位置良好(图 6),截至2019年6月8日术后14个月,患者无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适反应。

A.术中主胰管断裂,造影剂外漏(箭头示); B.术中置入7F-7 cm塑料支架将主胰管断端桥接,箭头示胰管支架越过胰腺瘘口。 图 5 ERCP造影(2018年5月3日) Fig 5 ERCP angiography (2018-05-03)
图 6 术后CT示支架将主胰管断端桥接(2018年11月6日) Fig 6 Postoperative CT revealed the stent bridged the broken end of the main pancreatic duct (2018-11-06)
2 讨论

胰腺部分切除术后胰瘘的诊断标准为:术后>3 d时,引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍,且与临床治疗及预后相关[1-2],如果患者引流管淀粉酶含量达到诊断标准而未影响临床治疗过程和预后,则并不认为发生胰瘘[3-5]。本例患者胰腺术后腹腔引流液量较多(最多时达:800 mL/d), 引流液淀粉酶:230 000 IU/L, 故患者术后发生胰瘘的诊断是明确的。

对于胰瘘的治疗,以前主要采取的是外科手术。Alexakis等[6]收集多个外科中心经外科手术治疗胰瘘的患者资料,他将胰瘘分为瘘道与体表相同的“胰外瘘”和瘘道和腹腔脏器相通的“胰内瘘”,其中胰外瘘外科治疗成功率为90.2%,死亡率为6.3%;胰内瘘治疗成功率为92%,死亡率为9%。结果表明,虽然外科手术对于术后胰瘘的治疗有较高的成功率,但同时也伴有较高的死亡率,因此我们对于保守治疗失败的胰瘘,不推荐首选外科手术治疗,建议先行内镜下治疗。

近年来随着ERCP技术越来越成熟,在临床上广泛应用于胆胰疾病的诊治。Mutignani等[7]根据胰瘘发生的部位及外科手术的方式将胰瘘分为三型:Ⅰ型胰瘘指的是侧枝胰管损伤发生的胰瘘,并且根据侧枝胰管损伤的部位不同分为胰头部损伤ⅠH(head)型,胰体部损伤ⅠB(body)型,胰尾部损伤ⅠT(tail)型,对于ⅠH和ⅠB可以采用ERCP下于主胰管内置入胰支架管或鼻胰管充分引流胰管就可以获得较好的治疗效果;而ⅠT型由于位于胰尾部,胰管内压力梯度较大,故单纯的置入胰管支架有时会难以解决胰瘘问题,可采用胰管支架联合纤维蛋白胶、氰基丙烯酸酯、乙烯-乙烯醇药物封堵胰管瘘口的方法进行治疗。Ⅱ型胰瘘指的是主胰管损伤发生的胰瘘。根据主胰管远侧断端是否开放分为开放的ⅡO(open)型和封闭的ⅡC(closed)型, ⅡO需要将胰支架管越过瘘口,将断端桥接成功是治疗成功的关键,胰管支架放置成功后要原位长期留置;ⅡC型可采用EUS下逆行胰管穿刺支架置入桥接或者是EUS下逆行胰管穿刺置管引流。Ⅲ型胰瘘指的是胰腺部分切除术后发生的胰瘘,根据术式的不同又可分为ⅢP(proximal)型胰瘘(胰体尾切除术后近端胰腺断端胰瘘)和ⅢD(distal)型胰瘘(近端胰腺切除术后远侧胰腺断端胰瘘);ⅢP型胰瘘近端胰管置入胰管支架引流治疗;ⅢD型胰瘘保持通畅引流是治疗的关键。而对于任何一种胰瘘后行的胰腺假性囊肿或脓肿,则可行超声内镜下穿刺引流术。本例患者属于ⅡO型胰瘘,治疗上我们胰管支架放置成功后,也是遵循长时间放置胰管支架治疗,取得了较好的治疗效果。

胰瘘一旦发生会对患者、医生造成巨大的经济和心理负担。有研究发现:术前胰管内预防性的放置胰管支架,能有效防止术后胰瘘的发生[8-9];但亦有作者认为:术后胰瘘绝大多数是可以经过内科保守治疗而痊愈,需要行ERCP胰管支架置入治疗患者较少,而且ERCP手术本身也会给患者造成手术并发症及经济负担,故不主张术前预防性放置胰管支架[10]。具体尚待大样本数据的进一步分析总结。此外也有文献报道: 术前连续应用7日帕瑞肽,900 μg/d, 能有效预防术后胰瘘发生[11]

胰腺局部切除术后胰瘘危害大,是胰腺术后主要致死性并发症之一;详细的术前检查、术中精细、轻柔操作是预防术后胰瘘发生的关键。对于胰腺部分切除术患者,术前应仔细观察远端胰管是否扩张,肿物与主胰管的关系决定是否放置胰管支架;如果远端胰管扩张、肿物侵及或紧邻主胰管则术前行胰管支架置入。如果术后胰瘘发生,首先应行详细的影像学检查明确患者的病变部位,同时应行包括外科、影像科、内镜中心及消化科的多学科医师联合会诊,为患者制定出精确的下一步治疗方案。而在治疗方法上ERCP内镜治疗是保守治疗失败的胰瘘患者的首选。内镜干预治疗时机:胰液引流量<50 mL/d可保守治疗3周以上,仍未好转或胰液引流量>50 mL/d均应积极行内镜下治疗。关于胰管支架放置时间,如果侧枝胰管或主胰管侧壁损伤建议放置3~4个月;如果主胰管断裂则建议长时间留置。当内镜治疗失败应进一步行手术治疗。由于病例数较少,以上结论尚需扩大病例数进行进一步的总结分析。

本例患者胰腺颈部占位,行胰腺肿物局部切除术,发生胰管损伤,术后发生胰瘘;经过行ERCP术,成功将损伤胰腺管两端桥接成功,取得了良好治疗效果。

参考文献
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董兵, 张日欣, 马珂歆, 王超, 李泓锐, 钱旋律
DONG Bing, ZHANG Rixin, MA Kexin, WANG Chao, LI Hongrui, QIAN Xuanlv
ERCP治疗胰腺部分切除术后胰瘘1例
Treatment of pancreatic fistula after partial pancreatectomy with ERCP: a case report
大连医科大学学报, 2022, 44(3): 276-279.
Journal of Dalian Medical University, 2022, 44(3): 276-279.
通信作者
张日欣,主任医师。E-mail: zrx20400218@163.com.

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