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   大连医科大学学报  2022, Vol. 44 Issue (3): 283-285      DOI: 10.11724/jdmu.2022.03.19
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Contents            PDF            Abstract             Full text             Fig/Tab
肌萎缩侧索硬化伴周围神经损害1例
常庚1, 唐迪2    
1. 大连医科大学附属第一医院 神经内科,辽宁 大连 116011;
2. 联勤保障部队大连康复疗养中心 全军神经系统疾病康复中心,辽宁 大连 116013
关键词肌萎缩侧索硬化    周围神经病变    神经系统变性病    
Amyotrophic lateral sclerosis with peripheral nerve injury: a case report
CHANG Geng1, TANG Di2    
1. Department of Neurology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011, China;
2. Rehabilitation Center of Diseases of the Nervous System, Dalian Rehabilitation Center, Joint Support Force, Dalian 116013, China
Keywords: amyotrophic lateral sclerosis    peripheral neuropathy    neurodegenerative disease    
1 临床资料

患者,男,80岁。以“进行性双下肢无力1年”为主诉,于2017年6月14日入大连医科大学附属第一医院神经内科。患者1年前无明显诱因出现双下肢无力,表现为走路不稳,伴有踩棉花感,长时间走路后偶有突发跌倒,休息后症状可缓解。近2个月来,上述症状明显加重,并逐渐出现站立时不能蹲下,蹲下后不能站起。发病以来,患者否认吞咽困难、饮水呛咳、呼吸费力及尿便障碍。既往高血压病史5年,口服苯磺酸氨氯地平片,血压控制可。入院查体:生命体征平稳,神志清楚,语言流利,舌肌萎缩伴有束颤,余颅神经查体未见明显异常。双手大、小鱼际肌,第一背侧掌骨间肌萎缩,以右侧为重。右下肢肌萎缩,以股四头肌,胫前肌为重,伴有肌束震颤。右下肢近端肌力4级,远端2级(右足背屈力弱),左下肢肌力4级,余肢体肌力5级,双下肢感觉性共济失调。双侧膝以下疼痛觉对称减退。双侧肱二、肱三头肌反射(+),双侧膝跳反射(++),双侧霍夫曼征(-),双侧巴彬斯基征(+)。

入院后完善血常规、血糖、肝肾功能、血脂、同型半胱氨酸、D二聚体、甲状腺功能、血清维生素B12、内因子检测、肿瘤标记物(癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原125、神经元特异性烯醇化酶、细胞角蛋白19片段)、风湿检查(ASO,Rf,CRP)、免疫球蛋白、风湿抗体(抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗环胍氨酸多肽抗体、抗Sm抗体、抗心磷脂抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗着丝点抗体)、血清及脑脊液副肿瘤抗体(抗Hu抗体、抗Yo抗体、抗Ri抗体、抗CV2抗体、抗GAD65抗体、抗Tr抗体)、血清及脑脊液神经节苷脂抗体(抗GQ1b,抗GM1,抗GD1a),均未见明显异常。毒物筛查(-)。腰穿:脑脊液透明清亮,压力110 mmH2O,白细胞3×106/L,蛋白0.35 g/L,糖3.1 mmol/L,氯化物124 mmol/L。心电图:正常心率,右束支传导阻滞。肺CT示:支气管炎,肺气肿。全腹CT示:未见明显异常。头MRI示:脑萎缩。颈、胸、腰MRI回报示:椎间盘轻度膨出,未见明显椎管狭窄或脊髓压迫。肌电图示:胸锁乳突肌、斜方肌、腹直肌、胸段脊旁肌、上下肢肌广泛神经源性损害(表 1);右上肢尺神经运动神经传导速度减慢, 双下肢腓浅神经、腓肠神经感觉神经传导潜伏期延长,波幅下降(图 1)。

表 1 针极肌电图(2017年6月17日) Tab 1 Needle electromyogram(June 17, 2017)
肌肉 自发电位(正锐波、纤颤电位) 轻收缩平均波幅/μV 轻收缩平均波幅百分比/% 轻收缩平均时限/ms 轻收缩平均时限百分比/% 大力收缩/mV
左伸指总肌 +++ 1 143 92↑ 15.6 26↑ 单纯相4.26
右伸指总肌 +++ 1 521 150↑ 16.0 30↑ 单纯相6.57
左斜方肌 +++ 819 35↑ 14.7 26↑ 单纯相6.14
左胫前肌 +++ 1 126 132↑ 18.1 21↑ 单纯相8.73
右胫前肌 +++ 1 321 164↑ 18.6 24↑ 单纯相5.68
左胸锁乳突肌 大量 537 15↑ 13.0 24↑ 单纯相4.27
右腹直肌 大量 685 89↑ 12.4 28↑ 单纯相5.33
图 1 右侧尺神经运动神经传导速度(2017年6月17日) Fig 1 Motor nerve conduction velocity of right ulnar nerve (June 17, 2017)

综合以上症状、体征及辅诊检查结果,临床诊断肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)合并周围神经病变。给予利鲁唑50 mg,日2次口服,维生素B1 10 mg日3次口服,甲钴胺500 μg日3次口服。2017年7月1日出院,出院时患者临床症状无明显改善。出院后3个月随访,患者规律服药,双下肢无力症状无明显改善,体重无明显变化。

2 讨论

ALS是以上、下运动神经元损害为突出表现的慢性进行性神经系统变性疾病。该病多中年起病,男性多于女性。临床表现为肌无力、肌肉萎缩、吞咽困难等症状[1-2]。患者自发病之日起,逐渐丧失运动功能,3~5年后多因呼吸肌麻痹而致死。ALS的发病可能与氧化应激、谷氨酸兴奋性毒作用、遗传环境因素、免疫因素、蛋白质异常聚集及线粒体功能异常等相关[3-7]

本病例中,患者双下肢腱反射活跃,双侧巴氏征阳性,提示上运动神经元损害;肌无力、肌肉萎缩,肌束震颤,提示下运动神经元损害。神经电生理检查,明确有颈段、胸段、腰骶段下运动神经元受累,颈段、胸段、腰骶段影像学正常,符合2007年世界神经病学联盟提出的“修订版肌萎缩侧索硬化症标准”,且未发现其他可以解释患者症状和体征的疾病,故可明确诊断ALS[8]。该患发病年龄较大,但在临床中也有高龄发病的患者,通过实验室检查我们重点排查了肿瘤和免疫相关性疾病。

既往认为ALS是选择性损伤上、下运动神经元的疾病,无周围神经、感觉系统、锥体外系或自主神经系统损害等临床表现。本病例中,患者临床上存在长手套、长袜套样感觉障碍,电生理结果也提示右上肢及双下肢周围神经损害,说明患者合并周围神经病变。研究显示,小部分ALS患者可以合并周围神经损害[9-11]。有学者认为,这可能缘于合并了嵌压性周围神经病、代谢性周围神经病或药物类周围神经病[12]。本例患者的病史及实验室检查,已排除合并代谢性周围神经病及药物类周围神经病;神经电生理及影像学检查也未发现嵌压性周围神经病。

然而,越来越多的研究显示,ALS与周围神经病变相互重叠,可能并非巧合,而存在共同的发病机制,如免疫损失、代谢障碍及基因多态性等。动物实验显示,在ALS模型小鼠的神经根和坐骨神经中,巨噬细胞的表达异常增高,其诱导的免疫反应可以造成周围神经细胞的凋亡坏死[13-14]。同时,高密度寡核苷酸微阵列芯片分析提示:ALS模型小鼠的坐骨神经中,多种与免疫和线粒体相关的DNA基因,表达异常[15-17]。临床病理研究显示:小部分ALS患者可以合并不同程度的感觉神经损害,表现为轴索性周围神经病的病理特征,多为轻度轴索变性或髓神经纤维脱失;在患者腓肠神经上,可以发现IgM抗体的沉积及神经内膜HIA-DR的表达。

传统观念认为,ALS不会累及周围神经,且周围神经的电生理测定也不会有异常发现。临床上ALS合并周围神经病变的病例也较为少见。ALS患者伴有周围神经损害时,临床表现多不典型,易误诊、漏诊,增加了诊断及治疗难度,值得临床医师关注。另外,周围神经系统病变后出现的感觉障碍也不能作为ALS的排除标准,应该紧密结合临床及辅以检查,以明确诊断。

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常庚, 唐迪
CHANG Geng, TANG Di
肌萎缩侧索硬化伴周围神经损害1例
Amyotrophic lateral sclerosis with peripheral nerve injury: a case report
大连医科大学学报, 2022, 44(3): 283-285.
Journal of Dalian Medical University, 2022, 44(3): 283-285.
通信作者
唐迪,副主任医师。E-mail:tangdidoc@sina.com.

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