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   大连医科大学学报  2022, Vol. 44 Issue (3): 286-288      DOI: 10.11724/jdmu.2022.03.20
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超早产儿类白血病反应1例
任之鹤, 冀红    
大连医科大学附属第一医院 新生儿病房,辽宁 大连 116011
关键词超早产儿    新生儿类白血病反应    诊断    
A case report of leukemoid reaction in an extremely preterm infant
REN Zhihe, JI Hong    
Department of Neonatology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011, China
Keywords: extremely preterm infant    neonatal leukemoid reaction    diagnosis    
1 临床资料

患儿,女,为母孕2产1,孕26周+3,因其母亲感染(CRP:81.75 mg/L,WBC:16.19×109/L)胎膜早破5 h于2020年10月22日在大连医科大学附属第一医院急产臀位阴道分娩。生后新生儿Apgar评分,1分钟评分1分(心率1分),5分钟评分3分(心率1分,肤色1分,呼吸1分),10分钟评分6分(心率2分、肤色2分,呼吸1分,喉反射1分),脐带正常,羊水清,胎盘正常,出生体重750 g。出生时,双侧臀部可见4 cm×5 cm血肿,右侧腹股沟及外阴可见3 cm×4 cm瘀斑,右小腿内侧至踝关节1 cm×3 cm瘀斑。血常规:白细胞(WBC) 80×109/L,中性粒细胞比例(NEUT)66.3%,血红蛋白(Hb) 138 g/L,血小板计数(PLT) 318×109/L;C反应蛋白(CRP) 0.5 mg/L;镜检可见大量幼稚细胞。血气分析:pH 7.127,PaCO2 42.7 mmHg,BE -14.6 mmol/L,coHb 12.5 g/dL,Lac 9.7 mmol/L。肝生化:肌酸激酶(CK) 612 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)18.15 μg/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT) 17 U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST) 65 U/L,白蛋白20 g/L。因患儿血常规中白细胞升高明显,镜检可见大量幼稚细胞,于生后3小时再次复查血常规结果为WBC 58×109/L,NEUT 75.4%,Hb 107 g/L,PLT 319×109/L;镜检可见:中性粒细胞70%,淋巴细胞10%,镜检幼稚细胞12%,可见部分粒细胞呈毒性变,表现为细胞胞浆内可见中深紫色中毒颗粒,部分细胞中有空泡(图 1)。诊断:(1)超早产儿,(2)超低出生体重儿,(3)新生儿呼吸窘迫综合征,(4)新生儿窒息(重度),(5)类白血病反应,(6)软组织挫伤等。

a.粒细胞胞浆内可见深紫色中毒颗粒; b.粒细胞胞浆内可见空泡。 图 1 外周血涂片(瑞士吉姆萨染色×1 000) Fig 1 Peripheral blood smear (Swiss Giamsa dyeing ×1 000)

患儿血象高,结合其母亲早产、胎膜早破5 h,产前存在感染(CRP 81.75 mg/L,WBC 16.19×109/L),考虑患儿宫内感染,予头孢他啶联合青霉素抗感染。完善其他辅助检查:TORCH阴性,梅毒抗体、HIV抗体均阴性,血培养阴性。生后第2日(26+4周)复查血常规:WBC 79×109/L,NEUT 71.5%,Hb 139 g/L,PLT 314×109/L;CRP 0.5 mg/L。生后第7日(27+3周)应用头孢他啶联合青霉素第7天,复查血常规WBC 14×109/L,NEUT 72%,Hb 112 g/L,PLT 191×109/L;镜下可见:晚幼粒2%,杆状核8%,分叶核54%,嗜酸性粒细胞3%,淋巴细胞27%,单核细胞6%。其他方面治疗:患儿生后应用无创呼吸机辅助通气6天,应用常频、高频有创通气共41天。生后第26日出现肺动脉高压,予西地那非、多巴胺等对症治疗。生后第30日因无法撤离有创通气,结合其病史,考虑支气管肺发育不良,应用DART方案治疗1疗程,呋塞米治疗效果欠佳。生后第40日,出现呕吐、腹胀等喂养不耐受症状,查血CRP 90.1 mg/L,予美罗培南联合万古霉素抗感染,血培养提示头葡萄球菌,目前抗生素敏感。生后46日,出现少尿、肝脾大、血压低等心力衰竭症状,应用多巴胺维持血压。生后第49日家属放弃治疗。

2 讨论

新生儿类白血病样反应(neonatal leukemoid reaction,NLR)通常表现为外周血中的白细胞明显增多,多超过50×109/L, 或中性粒细胞的绝对计数>30×109/L(生后1周内),或中性粒细胞的绝对计数超过相应胎龄平均值的2个标准差,并有幼稚细胞出现,但非白血病的血液学现象[1],本病在1963年首次报道[2]

类白血病样反应是由于某些非白血病因素引起,刺激骨髓释放细胞因子而导致骨髓异常增生。有研究显示,在不同新生儿监护室,NLR的发生率不尽相同,波动在1.3%~15%之间,尤其在早产儿中发生率更高[3]。NLR可由多种因素引起,其病因分为感染性因素和非感染因素。感染性因素包括细菌、真菌感染,也有学者报道了如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等感染引起的NLR[4-6],非感染因素包括早产、溶血、窒息、染色体异常等。有研究表明诱发NLR以感染因素较为常见,研究者通过对14例患儿进行回顾性分析,发现3例患儿生后有感染征象,4例患儿其孕母存在胎膜早破病史,1例存在中枢神经系统感染。经积极抗感染治疗后,白细胞计数逐渐降至正常,临床症状改善[7]。有日本学者对NLR发生的危险因素进行研究,如新生儿母亲绒毛膜羊膜炎,发现其脐带血的白介素-6(IL-6)和粒细胞集落刺激因子(G-CSF)明显升高,提示血清IL-6和G-CSF的同时升高对NLR的发生有预测作用[8]。NLR的诊断根据临床症状、辅助检查等,一般不难诊断。本例患儿系26+3周早产,出生体重750 g,其母亲存在围产期感染、胎膜早破病史,出生时白细胞升高明显,最高达80×109/L,血涂片可见大量幼稚细胞,予抗感染治疗后,血常规在生后6天后恢复正常,临床症状缓解,符合NLR的临床特点。感染因素是本例患儿发生NLR的重要发病因素,但也不能除外早产、窒息等非感染因素所引起的骨髓异常增生。而且本例患儿为超早产儿,出生时即出现NLR,在同胎龄儿中,国内此病的相关报道仍比较少见。NLR为骨髓增生自限性疾病,诊断明确后需积极寻找病因,去除原发病后临床症状均可迅速恢复。

在患有NLR的早产儿中,更容易发生肺支气管发育不良、脑室内出血、全身炎症反应、坏死性小肠结肠炎[9]等多种并发症。由于早产儿各脏器发育不完善,发生上述并发症的风险原本就较高,尤其在超早产儿中发生率更高。若合并NLR,外周血中白细胞显著升高导致炎症细胞和炎症因子的过度激活,引起全身炎症反应综合征,进而并发重要脏器损伤,不仅使上述并发症的发生率升高[10],并且增加了死亡率。在国外的相关报道中,通过对152例早产儿的病例回顾,NLR的发生率为17%,发生NLR组的患儿需要更长时间的呼吸支持和更长时间的氧疗,发生肺支气管发育不良的风险更高[3]。本例患儿生后因并发肺支气管发育不良,脱离呼吸机困难,使用呼吸机时间较长,与上述研究观点相符。

综上,NLR是一种自限性骨髓异常增生综合征,病因多以感染因素为主,在超早产儿中仍比较少见。因本病无特异的治疗方法,解除原发病后,通常可迅速缓解。因此,针对早产儿NLR需积极寻找病因,尤其是感染因素所导致的,应积极控制感染,避免感染加重而进一步引起白细胞增高,导致重要脏器的损害。

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任之鹤, 冀红
REN Zhihe, JI Hong
超早产儿类白血病反应1例
A case report of leukemoid reaction in an extremely preterm infant
大连医科大学学报, 2022, 44(3): 286-288.
Journal of Dalian Medical University, 2022, 44(3): 286-288.
通信作者
冀红,教授。E-mail:jihongsdq@126.com.

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